Anomalies lipidiques

La dyslipidémie est un problème clinique important chez les personnes infectées par le VIH qui reçoivent un traitement antirétroviral. Les données suggèrent une augmentation des maladies cardiovasculaires dans cette population. Les personnes infectées par le VIH doivent suivre des schémas thérapeutiques et d’évaluation basés sur les directives actuelles du Programme national de cholestérol. Dans la plupart des situations, les premières interventions devraient être non pharmacologiques et inclure le régime alimentaire, l’exercice et la gestion d’autres facteurs de risque hygiéniques. Si un traitement pharmacologique devient nécessaire, les choix d’agents hypolipidémiants doivent être limités aux agents les moins susceptibles d’interactions médicamenteuses.

Prévalence

Les anomalies du métabolisme lipidique sont fréquentes chez les patients infectés par le VIH et tendent à être accentuées chez les patients recevant un traitement antirétroviral, en particulier chez les inhibiteurs de la protéase. Quarante-sept pour cent des patients atteints d’IP présentaient des anomalies lipidiques selon le National Cholesterol Education Program. Behrens et al ont rapporté que% des patients atteints d’IP avaient une hyperlipidémie Parmi ceux-ci,% présentaient une élévation du cholestérol LDL-C seul,% présentaient une hypertriglycéridémie seule et% présentaient des anomalies. Ainsi, la dyslipidémie est fréquente. problème chez les personnes infectées par le VIH recevant un traitement

Étiologie

Les anomalies du métabolisme lipidique signalées avant l’utilisation des IP du VIH comprennent l’augmentation des triglycérides sériques et la diminution du cholestérol HDL-C total et haute densité des lipoprotéines , qui se sont produites avec la progression de la maladie. peut être extrême , en particulier avec le ritonavir Contrairement à l’ère pré-IP, des augmentations du cholestérol ont été observées avec les IP [,, -] Augmentation moyenne du cholestérol sérique de mg / dL% et augmentation du% du C-LDL Chez des volontaires séronégatifs, le traitement par ritonavir a augmenté le cholestérol total de% et les triglycérides de% en quelques semaines De plus, des élévations significatives du cholestérol total et du HDL-C ont également eu lieu pendant le traitement. avec les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse INNTI efavirenz et névirapine Que ces augmentations de HDL-C soient bénéfiques reste spéculatif

Potentiel de morbidité et de mortalité cardiovasculaires

Des rapports anecdotiques suggèrent que des événements vasculaires prématurés graves peuvent être liés à un traitement par IP et à des lipides anormaux [, -] L’incidence de la morbidité cardiovasculaire a augmenté chez les sujets infectés par le VIH en général mais pas chez les IP. Bien qu’il n’y ait actuellement aucune preuve définitive que les troubles lipidiques associés aux médicaments antiviraux entraînent une augmentation de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires, de nombreux experts pensent que la dyslipidémie liée au traitement anti-VIH augmentera le risque d’athérogénèse. tendance, en particulier lorsqu’elle est associée à d’autres anomalies métaboliques associées au VIH telles que l’insulinorésistance , l’adiposité viscérale , la fibrinolyse , l’infection chronique et l’activation immunitaire.

Évaluation des risques de maladie cardiovasculaire

Le bilan lipidique standard doit inclure la mesure du cholestérol total, du HDL-C et des triglycérides, avec le calcul du LDL-C, et doit être obtenu avant le traitement. Cela devrait être répété – mois après le début de la multithérapie, puis tous les ans. Tous les patients doivent être examinés pour d’autres facteurs de risque cardiovasculaire, notamment antécédents familiaux, tabagisme, hypertension, état ménopausique, inactivité physique, obésité et diabète. facteurs exacerbants tels que certaines maladies et certains médicaments

Seuils pour l’intervention thérapeutique

La dyslipidémie chez les patients avec un VIH bien contrôlé devrait avoir des conséquences à long terme similaires, voire supérieures, sur les complications cardiovasculaires par rapport à la population générale. Pour initier un traitement contre la dyslipidémie, le Panel recommande de suivre les directives NCEP . Pour les patients infectés par le VIH, les nouvelles directives du NCEP incluent désormais une catégorie appelée «coronaropathie», «équivalents de risque», qui inclut le diabète sucré, d’autres maladies athéroscléreuses et de multiples facteurs de risque qui confèrent un risque anormal de coronaropathie de & gt; En raison du risque élevé de coronaropathie dans ces groupes, ces personnes devraient être traitées aussi agressivement que celles ayant une coronaropathie établie Les lignes directrices du NCEP ciblent principalement le taux de LDL-C. Cependant, les taux élevés de triglycérides représentent un facteur de risque indépendant de maladie cardiovasculaire. même lorsque les valeurs ne sont que légèrement élevées – mg / dL Lorsque les niveaux de triglycérides dépassent mg ​​/ dL, le calcul des HDL-C HDL-C cholestérol total moins doit être réalisée et considérée comme une cible secondaire d’intervention En outre, la fréquence élevée des personnes à faible taux de HDL-C avec le VIH justifie l’attention

Table View largeTélécharger la diapositive Objectifs du cholestérol LDL chez les patients atteints du VIHTable View largeTélécharger les objectifs du cholestérol LDL chez les patients infectés par le VIH

Gestion: Thérapies diététiques et non médicamenteuses

Les interventions non médicamenteuses devraient être la première approche pour la gestion des taux de lipides anormaux. Les cliniciens devraient d’abord consulter les diététiciens, lorsque les tentatives initiales d’intervention diététique n’atteignent pas les effets désirés, ou lorsqu’une modification diététique intensive devient nécessaire. être bénéfique, comme chez les personnes sans VIH Par exemple, l’exercice structuré et l’alimentation ont entraîné une diminution du taux de triglycérides chez les patients infectés par le VIH , et l’entraînement en résistance a amélioré les taux de triglycérides. le profil de risque cardiovasculaire globalDiet Après l’évaluation des habitudes alimentaires existantes, le régime CCM Therapeutic Lifestyle Change doit être prescrit pour de nombreux patients, ces changements peuvent être atteints sans altérations radicales des habitudes alimentaires. Ces régimes réduisent également les triglycérides sériques. , la réduction des graisses alimentaires réduira davantage En outre, si l’ingestion de glucides est réduite, l’ingestion de graisses est réduite, ce qui peut augmenter les taux de triglycérides. La prise en charge de l’hypertriglycéridémie sévère et de l’hyperchylomicronémie nécessite un très faible taux de cholestérol. régime riche en graisses et évitement des sucres simples, c.-à-d. utilisation d’hydrates de carbone à indice glycémique faible et d’alcool Les suppléments d’acides gras oméga-gras des huiles de poisson diminuent la synthèse des triglycérides et peuvent être essayés chez les patients atteints d’hypertriglycéridémie sévère

DiététiqueTLC Diminution de la santé chez les sujets atteints d’obésité abdominale centrale, la réduction du poids par modification du régime alimentaire et l’augmentation de l’activité physique constituent un élément important du traitement des taux anormaux de lipides. La réduction de poids améliore l’abaissement du LDL-C qui peut être réalisé par régime seul La réduction de poids et l’exercice aérobique intensif réduisent également les triglycérides de sérum, augmentent le HDL-C, abaissent la tension artérielle, et diminuent le risque pour le diabète sucré. La réduction du poids des tissus périphériques adipeux n’a pas été établie chez les patients infectés par le VIH, mais devrait être minime en présence d’obésité centrale, car la graisse intra-abdominale est plus sensible à la lipolyse que la graisse périphérique. Patients atteints de coronaropathie objectif pour LDL-C est & lt; mg / dL chez les patients présentant des équivalents de risque CHD ou CHD Contrairement aux sujets sans CHD, des tentatives prolongées d’abaisser le LDL-C avec un régime alimentaire peuvent ne pas être souhaitables avant le début du traitement médicamenteux Si LDL-C est & gt; Une surveillance de la réponse au traitement Chez les patients sans maladie coronarienne, après l’instauration du régime thérapeutique, les lipides doivent être mesurés et l’observance du régime doit être évaluée après des semaines et des semaines. encore après des mois

Prise en charge: Médicaments hypolipidémiants

En ce qui concerne les patients sans VIH, si les niveaux de lipides restent supérieurs à la cible après des tentatives intensives de régime alimentaire et de style de vie pendant au moins plusieurs semaines, un traitement médicamenteux devrait être envisagé en l’absence d’autres facteurs de risque de coronaropathie. ans, une période plus longue de thérapies non médicamenteuses peut être appropriée Des périodes plus courtes peuvent être envisagées chez les patients présentant une élévation sévère du taux de LDL-C & gt; mg / dL ou avec de multiples facteurs de risque Le traitement médicamenteux ne doit être ajouté au traitement diététique, jamais substitué. Les traitements hypolipidémiants pour les patients infectés par le VIH avec dyslipidémie sont conceptuellement problématiques en raison du risque d’interactions médicamenteuses examiné en . Les médicaments inhibant les hypolipidémiants et l’efficacité réduite des médicaments antirétroviraux sont préoccupants. Traitement anti-LDL-C ou non-HDL-C Les inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase hydroxyméthylglutaryle A ou statines réduisent le risque de maladie coronarienne chez les patients Sur la base de données pharmacocinétiques limitées et de la probabilité d’interactions significatives, le groupe scientifique recommande que lorsqu’un traitement par statine est nécessaire, de faibles doses initiales de pravastatine mg par jour ou l’atorvastatine mg par jour, ainsi qu’une surveillance clinique attentive. La fluvastatine est une alternative Les fibrates de gemfibrozil et de fénofibrate sont des agents alternatifs bien tolérés lorsque l’hypercholestérolémie s’accompagne de triglycérides élevés, mais les fibrates sont moins efficaces que les statines pour réduire le LDL-C. La niacine diminue les taux de LDL-C et de triglycérides mais provoque des bouffées cutanées et des prurits fréquents Comme la niacine entraîne une résistance à l’insuline, la niacine doit être évitée comme traitement de première intention chez les patients recevant des IP ou chez les patients avec redistribution des graisses. sensibilité réduite à l’insuline Les résines biliaires séquestrantes ne sont pas recommandées car leurs effets sur l’absorption des médicaments antiviraux ne sont pas connus. La valeur absolue à laquelle un traitement médicamenteux doit être administré pour une hypertriglycéridémie isolée n’a pas été définie, mais en l’absence de facteurs de risque de coronaropathie. ou hypercholestérolémie, élévations & gt; mg / dl ne répond pas aux thérapies non médicamenteuses portent un risque accru de pancréatite Un traitement médicamenteux doit donc être envisagé pour ces personnes Pour les patients présentant des élévations extrêmes, à savoir, les triglycérides & gt; Les traitements doivent être prescrits si un traitement médicamenteux est nécessaire pour l’hypertriglycéridémie. Le traitement est administré avec du gemfibrozil mg bid ou du fénofibrate – mg une fois par jour. Si le traitement avec un fibrate entraîne une diminution inadéquate des triglycérides sériques, ou si les taux de LDL-C restent élevés, un essai prudent de la niacine ou d’une statine (voir ci-dessus) peut être envisagé, avec une surveillance attentive des symptômes de toxicité du muscle squelettique.

Considération pour la commutation des thérapies antirétrovirales

Lorsque virologiquement approprié, la substitution d’un nouvel agent antiviral avec une tendance moindre à induire une dyslipidémie pour un agent existant avec une plus grande tendance peut être envisagée. Chez les patients naïfs, la substitution de la névirapine par un IP améliore les lipides sériques dans certaines études. dans d’autres La substitution de l’éfavirenz par un IP n’a pas toujours eu un effet bénéfique Une amélioration des taux lipidiques a également été rapportée avec la substitution de l’abacavir aux IP Taux de rechute virologique lorsqu’un NNRTI ou un abacavir est substitué Lorsque les taux de triglycérides restent nettement élevés malgré des interventions agressives, il peut être raisonnable de remplacer le ritonavir par un autre IP ou un régime sans IP ou de choisir la dose efficace de ritonavir la plus faible lorsque celle-ci est utilisée pour augmenter les niveaux de D’autres IP À notre connaissance, aucune étude ne compare les effets du passage d’un traitement antirétroviral aux effets de l’ajout de lipides. Les cliniciens devront soupeser les risques potentiels de nouvelles toxicités liées au traitement et la possibilité de rechute virologique lors du changement de médicaments antiviraux contre les risques potentiels d’interactions médicamenteuses et de toxicités associés aux agents hypolipidémiants ajoutés aux schémas thérapeutiques antirétroviraux