Coexistence d’entérocoques résistants à la vancomycine et de Staphylococcus aureus dans les voies intestinales des patients hospitalisés

Le potentiel de transfert de gènes de résistance à la vancomycine des entérocoques à Staphylococcus aureus existe lorsque ces organismes partagent une niche écologique Nous avons réalisé une étude prospective de plusieurs mois pour déterminer la fréquence à laquelle S aureus et les entérocoques résistants à la vancomycine VRE coexistent dans les voies intestinales des ERV. Parmi les patients colonisés par Enterococcus faecium résistant à la vancomycine,% avaient S aureus récupéré à partir d’échantillons de selles et% avaient des souches résistantes à la méthicilline. Il n’y avait pas de différence significative dans la densité moyenne. ± déviation standard de S aureus pendant versus ⩾ mois après l’arrêt de l’antibiothérapie antianaérobique ± par rapport à ± log unités formant des colonies par gramme de selles; Les isolats P = No S aureus étaient résistants à la vancomycine S aureus et les ERV coexistent souvent dans le tractus intestinal, ce qui constitue un réservoir potentiel pour l’émergence d’isolats de S aureus résistants à la vancomycine

Longtemps anticipée, l’émergence récente d’isolats cliniques de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, également résistants à la CMI vancomycine, ⩾ μg / mL, a des implications importantes pour la santé publique La présence de gènes vanA dans le S aureus résistant à la vancomycine Les isolats de VRSA suggèrent que les déterminants de la résistance peuvent avoir été obtenus à partir d’entérocoques résistants à la vancomycine VRE. Dans les cas signalés, Enterococcus faecalis et VRSA résistants à la vancomycine ont été récupérés d’un ulcère chronique du pied Une telle proximité d’isolats entérococciques et staphylococciques Une meilleure compréhension des sites écologiques dans lesquels ces pathogènes peuvent coexister est nécessaire pour prédire où de futurs isolats de VRSA pourraient émerger. Le tractus intestinal est le site primaire de colonisation par les ERV Bien que les narines antérieures du nez soient généralement considérées le site primaire de la colonisation avec S aureus , de faibles concentrations de ces les organismes peuvent être présents dans les voies intestinales de certains humains en bonne santé , et le port rectal peut être commun chez les patients hospitalisés En cas d’entérocolite staphylococcique présumée, les cultures de selles produisent souvent une forte croissance de S aureus S aureus colonise fréquemment les voies intestinales des patients hospitalisés avec une colonisation connue des ERV, fournissant un site potentiel de transfert de gènes entre ces organismes. Parce que les antibiotiques antianaérobiques favorisent la prolifération des ERV dans les selles, nous avons examiné l’effet de ces traitements sur la densité de colonisation. S aureus Dans une récente étude de surveillance, Franchi et al n’ont pas retrouvé d’isolats de VRSA dans les narines des patients colonisés par ERV; nous avons effectué une surveillance similaire de la présence d’isolats de VRSA dans les selles

Méthodes

Nous avons réalisé une étude prospective mensuelle des patients hospitalisés au Cleveland Veterans Affairs Medical Center avec une colonisation intestinale connue avec Enterococcus faecium résistant à la vancomycine ou E faecalis Des échantillons de selles ont été obtenus chaque semaine chez tous les patients avec une colonisation documentée. Les échantillons ont été réfrigérés à ° C et traitées dans la semaine ou congelées à – ° C pour analyse à une date ultérieure Les informations concernant les caractéristiques démographiques, les maladies coexistantes et l’antibiothérapie ont été obtenues au moyen d’un examen médical standardisé des dossiers. Patients avec & lt; Évaluer la présence et la densité de l’aureus et de l’ERV dans les échantillons de selles. Nous avons testé la présence de S aureus et d’ERV dans les échantillons de selles et, le cas échéant, déterminé la densité de la colonisation. Nous avons comparé la fréquence et la densité de la colonisation de S aureus pour les échantillons de selles obtenus pendant le traitement avec des antibiotiques antianaérobiques avec ceux des échantillons obtenus ⩾ mois après l’arrêt du traitement. Antibiotiques antibiotiques à la liste de l’hôpital inclus piperacillin-tazobactam, ampicilline-sulbactam, amoxicilline-clavulanate, céfoxitine, céfotétan, méropénem, ​​métronidazole, clindamycine, vancomycine, et ceftriaxone Antibiotiques régimes qui comprenaient & gt; Les antibiotiques étaient classés comme antianérobies s’ils contenaient un antibiotique antianaérobie. Si des densités multiples étaient disponibles au cours d’une antibiothérapie, la densité moyenne était utilisée pour l’analyse. Pour évaluer le rôle potentiel de l’activité inhibitrice directe sur les staphylocoques, nous avons comparé la densité de La densité de la colonisation a été surveillée après l’arrêt des traitements antibiotiques anti-anaérobie. Analyse microbiologique et typage moléculaire Afin de dépister la présence de S aureus, VRSA et VRE, selles. des échantillons ont été étalés sur une gélose au mannitol, une gélose au mannitol contenant de la vancomycine μg / mL et une gélose Enterococcosel contenant de la vancomycine μg / mL, respectivement. La densité des organismes par gramme de selles ci-après, “cfu / g” a été déterminée comme décrit ailleurs. Si aucun organisme n’a été détecté, la limite inférieure de Tous les isolats de S aureus ont été soumis à un dépistage supplémentaire de la résistance à la vancomycine en déterminant les CMI par dilution en bouillon PFGE a été réalisée sur des isolats sélectionnés de SARM à l’aide d’une modification. de la technique de Hoyen et al Les bouchons ont été digérés avec SmaI Promega pour h Les motifs PFGE ont été interprétés en utilisant les critères de Tenover et al Analyse statistique Les données ont été analysées en utilisant SPSS, version SPSS Des analyses bivariées ont été réalisées pour comparer Les données continues ont été analysées à l’aide du test de Pearson or ou du test exact de Fisher. Toutes les valeurs de P déclarées sont données. Sauf indication contraire, les valeurs moyennes sont données en tant que moyennes. le protocole d’étude Le consentement éclairé a été levé parce que l’étude ne portait que sur moi examen des dossiers médicaux et utilisation de spécimens de selles mis au rebut

Résultats

Caractéristiques des patients Un total de patients colonisés par ERV ont été hospitalisés pendant l’étude claudication. Dix patients ont été exclus parce que & lt; Des échantillons de selles ont été obtenus. Les caractéristiques démographiques et cliniques de base des patients sont présentées dans le tableau Tous les patients ont été colonisés par E. faecium résistant à la vancomycine Le nombre moyen d’échantillons de selles analysés par patient était la gamme, – échantillons de selles Les infections des selles ont développé une infection staphylococcique, tandis que% des patients atteints de S aureus dans les selles ont développé une infection P = Types d’infections: patients avec infection sanguine, patients avec pneumonie, patients avec infection des tissus mous, patients atteints d’arthrite septique et patients atteints d’entérocolite staphylococcique d’autres différences significatives ont été trouvées entre les patients avec et les patients sans S aureus cocolonization; cependant, le petit nombre de sujets a fourni un pouvoir limité pour distinguer les groupes

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des patients ayant des échantillons de selles donnant des entérocoques résistants à la vancomycine en cultureTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des patients ayant des échantillons de selles donnant des entérocoques résistants à la vancomycine en culturePrésence et densité des échantillons de selles aureusines Vingt-trois% des les patients avaient une culture de selles qui donnait S aureus, et% de ces patients avaient des souches résistantes à la méthicilline Quatorze% des patients avaient une colonisation persistante Globalement,% des échantillons de selles analysés donnaient S aureus, avec une densité moyenne de log cfu / g de selles gamme, – log cfu / g Vingt-deux% des échantillons contenant S aureus avaient une densité moyenne de & gt; log cfu / g sellesTous les patients de l’étude ont reçu un traitement antibiotique Trente-six pour cent des patients ont reçu un traitement anti-anaérobie; Les antibiotiques antianaérobiques les plus fréquemment utilisés étaient les patients sous métronidazole, les patients à la pipéracilline-tazobactam et les patients à l’amoxicilline-clavulanate. Trente-neuf pour cent des échantillons de selles obtenus au cours d’un traitement antianaérobique ont été administrés avec des antiabérotiques. • Pour les échantillons de selles positifs pour S aureus, il n’y avait pas de différence significative entre la densité moyenne de colonisation ± SD de S aureus dans les échantillons. obtenues au cours du traitement avec des schémas antianaérobies ± log cfu / g de selles et dans les échantillons obtenus ⩾ mois après l’arrêt du traitement ± log cfu / g selles; P =; figure Il n’y avait pas de différence significative dans la densité moyenne de colonisation ± SD de S aureus obtenue au cours des régimes de thérapie antianaérobie entre ceux qui ont fait des échantillons; ± log cfu / g de selles ou n’a pas prélevé d’échantillons; ± log cfu / g comprennent des agents ayant une activité in vitro contre les souches staphylococciques colonisatrices P =; Par comparaison, la densité moyenne des ERV présents dans les échantillons obtenus au cours du traitement antianaérobique était significativement plus élevée que la densité moyenne dans les échantillons obtenus ⩾ mois après l’arrêt du traitement P & lt; ; Figure 1% des patients avec des échantillons disponibles ⩾ mois après l’achèvement de l’antibiothérapie antianaérobique avait une diminution de la densité de colonisation de S aureus dans les selles à un niveau indétectable, tandis que% des patients avaient une réduction de VRE à un niveau indétectable. illustrent les densités de SARM et d’ERV dans les échantillons de selles obtenus pendant et après l’exposition à divers régimes antibiotiques pour les patients

Figure Vue largeDownload slide Comparaison de la densité moyenne de colonisation SD de Staphylococcus aureus et d’entérocoques résistants à la vancomycine dans des échantillons de selles prélevés chez des patients soumis à une antibiothérapie antianaérobique et ⩾ mois après l’achèvement du traitement zone non ombragéeFigure Vue largeDownload de la densité moyenne de colonisation SD de Staphylococcus aureus et entérocoques résistants à la vancomycine dans les échantillons de selles prélevés sur des patients soumis à une antibiothérapie antianaérobique dans la zone ombragée et ⩾ mois après la fin du traitement zone non ombrée

Figure Vue largeTélécharger l’effet de l’antibiothérapie sur la densité de colonisation des carrés de Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline et des cercles ouverts d’entérocoques résistants à la vancomycine dans les échantillons de selles d’un homme âgé de moins de 13 ans souffrant d’une lésion médullaire. , le métronidazole par voie orale et la pipéracilline / tazobactam pendant des semaines, suivis de la clindamycine et de la vancomycine pendant des semaines; et B, doxycycline orale par semaine Tous les antibiotiques ont été administrés par voie intraveineuse, sauf indication contraire. Effets de l’antibiothérapie sur la densité de colonisation des carrés de Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline et des cercles ouverts d’entérocoques résistants à la vancomycine dans les échantillons de selles. Un homme âgé souffrant d’une lésion de la moelle épinière L’antibiothérapie comprenait les régimes suivants: A, vancomycine, métronidazole oral et pipéracilline / tazobactam pendant des semaines, suivis de la clindamycine et de la vancomycine pendant des semaines; et B, doxycycline par voie orale pendant une semaine Tous les antibiotiques ont été administrés par voie intraveineuse, à moins d’être désignés comme étant oraux

L’effet de l’antibiothérapie sur la densité de colonisation des carrés de Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline et des cercles ouverts d’entérocoques résistants à la vancomycine dans les échantillons de selles obtenus chez un homme diabétique atteint d’une infection des poches du pacemaker et de Clostridium difficile subséquent diarrhée L’antibiothérapie comportait les schémas suivants: A, pipéracilline / tazobactam et vancomycine pendant des semaines, suivi du métronidazole par voie orale pendant des semaines; B, vancomycine par voie orale pendant des jours; et C, métronidazole oral pendant des jours S aureus n’était pas détectable dans les selles Limite inférieure de détection, log cfu / g selles pendant la réception du traitement par vancomycine par voie orale B Tous les antibiotiques ont été administrés par voie intraveineuse, sauf indication contraire. densité de colonisation des carrés de Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline et des cercles ouverts d’entérocoques résistants à la vancomycine dans des échantillons de selles obtenus chez un homme diabétique ayant développé une infection de poche par un pacemaker et une diarrhée de Clostridium difficile subséquente. pipéracilline / tazobactam et vancomycine pendant des semaines, suivi de métronidazole par voie orale pendant des semaines; B, vancomycine par voie orale pendant des jours; et C, métronidazole oral pendant des jours S aureus n’était pas détectable dans les selles limite inférieure de détection, log cfu / g selles lors de la réception du traitement par vancomycine orale B Tous les antibiotiques ont été administrés par voie intraveineuse, sauf indication contraire comme typologie moléculaire et vancomycine. Pour les patients, chacun des isolats donnait des profils PFGE identiques Un quatrième patient présentait des isolats identiques et une souche étroitement apparentée Un cinquième patient présentait des souches étroitement apparentées et une souche non apparentée A final. le patient avait des isolats de SARM non apparentés avant de recevoir un traitement oral à la vancomycine pour une infection à Clostridium difficile; Par la suite, il n’a eu aucun S aureus détectable pendant le traitement par vancomycine par voie orale, suivi d’une colonisation récurrente avec une souche non apparentée durant le traitement par métronizadole par voie orale produisant parfois des schémas électrophorétiques identiques. Aucun des isolats de S aureus n’était résistant à la vancomycine

Discussion

Cet environnement Nous ne pouvons pas exclure définitivement l’inhibition de S aureus par certains des traitements antianaérobiques, mais la densité de colonisation n’était pas significativement différente lors du traitement avec des schémas thérapeutiques et des régimes n’ayant pas d’activité in vitro contre les souches colonisatrices. après l’arrêt des antibiotiques antianaérobiques pourrait être due à l’ingestion successive d’organismes via les narines ou à des facteurs intrinsèques à S aureus D’autres chercheurs ont également démontré que la colonisation intestinale staphylococcique peut persister pendant des semaines ou des mois ERV est endémique dans de nombreux hôpitaux du États-Unis depuis plus d’une décennie Si de fortes concentrations de ces agents pathogènes et S aureus coexistent fréquemment dans le tractus intestinal, pourquoi a-t-il fallu si longtemps que des isolats cliniques de VRSA émergent? Une explication possible pourrait être qu’un tel transfert de gène se produit rarement présent dans le tractus intestinal Severa Cependant, des études suggèrent que le tractus intestinal est un site important de transfert de gènes de résistance aux antimicrobiens, y compris les gènes de résistance à la vancomycine. Une observation intrigante est que E faecalis était la source des gènes vanA transférés à S aureus sous in vitro , et une souche E faecalis était le donneur apparent de ces gènes au premier isolat clinique de VRSA La grande majorité des ERV aux États-Unis sont des souches d’E faecium Moins efficace de transfert du gène de résistance à la vancomycine Si des études in vitro confirment cette hypothèse, des efforts de surveillance plus intensifs pour les staphylocoques résistants à la vancomycine pourraient être concentrés sur la petite minorité de patients atteints de colonisation par E faecalis résistante à la vancomycine. Des études in vitro examinant la présence de staphylocoques résistants à la la fréquence du transfert du gène de résistance à la vancomycine entre les entérocoques et les staphylocoques devrait évidemment être Les résultats provisoires ont d’importantes implications pour la santé publique. Les directives provisoires pour la prévention et le contrôle des infections staphylococciques associées à la sensibilité réduite à la vancomycine recommandées par les Centers for Disease Control d’Atlanta, en Géorgie, recommandent le dépistage de la vancomycine. Les données démontrent que les échantillons de selles obtenus à partir des contacts et du patient de référence doivent également être testés lorsque de futurs isolats cliniques de VRSA sont identifiés. Le potentiel d’émergence d’isolats de VRSA au cours de la colonisation asymptomatique plutôt que pendant l’infection. En raison de notre expérience avec d’autres pathogènes qui colonisent le tractus intestinal, nous pensons que les staphylocoques émergeant de ce site pourraient facilement contaminer la peau des patients colonisés et les surfaces environnantes Enfin, nos découvertes renforcent la importa nce de développer des stratégies améliorées pour limiter la propagation des ERV Bien que certaines études suggèrent que les mesures d’isolement puissent réduire la transmission des ERV , autant que% des patients à risque ont acquis la colonisation malgré la mise en œuvre de ces mesures. l’utilisation de la vancomycine par voie orale comme moyen d’éliminer la colonisation intestinale par MRSA Dans une étude, le traitement par la vancomycine par voie orale a été associé à une réduction significative de l’incidence des infections à SARM. patient avec des données montrées dans la figure a reçu des jours de vancomycine par voie orale pour la diarrhée C difficile pendant les semaines d’étude -, et la densité de colonisation de SARM dans les selles a été réduite de & gt; Cependant, la densité d’ERV a augmenté de log cfu / g pendant le traitement par vancomycine par voie orale, et la colonisation par le SARM est réapparue après l’arrêt du traitement par vancomycine. Après réception de la bacitracine ou du traitement de décontamination à la ramoplanine pour la vancomycine. ERV, des récurrences semblables de colonisation sont survenues en raison des rechutes de la souche colonisatrice antérieure ou de l’acquisition de nouvelles souches Bien que nous ne recommandions pas la vancomycine orale pour la décolonisation de S aureus, l’utilisation d’autres antibiotiques antistaphylococciques à cette fin mérite En résumé, nous avons constaté que S aureus et ERV coexistaient fréquemment dans les voies intestinales des patients hospitalisés avec colonisation connue avec ERV Nos résultats sont compatibles avec d’autres études récentes qui ont documenté les taux élevés de colonisation intestinale S aureus chez les patients hospitalisés ; cependant, la colonisation par S aureus chez les patients colonisés par ERV peut survenir moins fréquemment dans les établissements où la prévalence de la colonisation par S aureus est plus faible chez tous les patients. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mieux définir l’épidémiologie, la pathogenèse et la signification clinique de la colonisation intestinale.

Remerciements

Nous aimerions remercier Claudia Hoyen et John Boyce pour leurs discussions utiles