Définition de cas clinique proposée pour la rétinite à rétinite immunitaire liée au cytomégalovirus

Contexte La rétinite à cytomégalovirus CMV a été largement décrite chez des patients présentant une infection par le virus de l’immunodéficience humaine avancée ou tardive sous traitement inefficace de l’infection opportuniste et de la thérapie antirétrovirale. Après une initiation réussie de la TARV, nous proposons ici une définition clinique de la rétinite à récupération immunitaire du cytomégalovirus CMV-IRR. Méthodes Nous avons revu les dossiers médicaux de patients infectés par le VIH atteints de rétinite à CMV de janvier à juin. Nous avons étudié rétrospectivement les patients infectés par le VIH. Rétinite à CMV à l’initiation du traitement antirétroviral ou au cours des mois suivants Les caractéristiques cliniques et immunologiques des patients atteints de rétinite à CMV active ont été décritesRésultats Parmi les patients traités avec succès par antirétroviraux, l’amélioration de la rétinite à CMV les patients ont éprouvé le CMV-IRR; CMV-IRR développé après IRV CMV-IRR et aggravation clinique paradoxale expérimentée de la rétinite paradoxale CMV-IRR Dix-neuf patients avec CMV-IRR avaient un nombre de CD ≥ cellules / μL Six patients atteints de CMV-IRR ont ensuite développé une récupération immunitaire uvéiteConclusions Il n’y a pas de définition de cas pour le CMV-IRR, bien que cette condition soit susceptible de se produire après un traitement antirétroviral réussi, même chez les patients avec un nombre élevé de lymphocytes T CD. Par conséquent, nous proposons des définitions de cas pour le CMV IRR paradoxal et démasqué. suivi étroit des patients infectés par le VIH après l’initiation du traitement antirétroviral

IRIS, ART, VIH, SIDA, rétinite de récupération immunisée contre le CMVAvant l’utilisation généralisée du traitement antirétroviral ART, la rétinite à cytomégalovirus CMV survient généralement chez des sujets présentant une infection à VIH par le virus de l’immunodéficience humaine avancée ou tardive et des lymphocytes T CD lt; cells / μL L’incidence de la rétinite à CMV a diminué de% -% de nos jours , mais reste l’une des infections oculaires opportunistes les plus courantes chez les patients infectés par le VIH. -les numérations cellulaires au début du traitement augmentent le risque de reconstitution immunitaire syndrome inflammatoire IRIS Chez les patients atteints de rétinite à CMV guérie sous traitement antirétroviral efficace, IRIS a été défini comme un processus de récupération immunitaire uvéite IRU, caractérisée par tout type d’inflammation oculaire telle que antérieure. uvéite, vitrite, papillite, œdème maculaire cystoïde ou membrane épirétinienne IRU a longtemps été décrite dans le contexte de la rétinite inactive, et des fréquences aussi élevées que% de l’IRU ont été rapportées chez des patients atteints de rétinite à CMV cicatrisée les effets de la reconstitution immunitaire induite par ART chez des sujets atteints de rétinite à CMV active n’ont été documentés que dans quelques cas et séries de cas Par conséquent, dans cette étude rétrospective, nous décrivons des patients atteints de rétinite à CMV active dans le contexte actuel d’un traitement antirétroviral réussi et proposer une définition de cas pour l’IRIS associé à la rétinite à CMV active. L’IRU étant une forme uvéite bien caractérisée d’IRIS qui survient principalement chez les patients atteints de rétinite syndrome clinique décrit ici impliquant rétinite active sera appelée rétinite de récupération immunitaire cytomégalovirus CMV-IRR

Méthodes

Population étudiée

Cette étude a été menée au Centre de recherche sur les maladies infectieuses à l’Institut national des maladies respiratoires INER, un centre de référence tertiaire à Mexico. Le bilan médical à l’INER pour les patients infectés par le VIH comprend un historique médical avec des données démographiques, conditions médicales, examen physique, tests de routine, numération des cellules T CD, charge d’ARN du VIH et examens ophtalmologiques complets Parmi les patients infectés par le VIH recevant un suivi ophtalmologique régulier à l’INER, nous avons examiné les dossiers médicaux des patients atteints de rétinite à CMV qui a commencé l’ART entre janvier et juin Le comité de recherche et d’éthique de l’INER a approuvé l’étude

Procédures

Des examens ophtalmologiques ont été effectués sur le segment antérieur à l’aide d’une lampe à fente, et des explorations funduscopiques ont été effectuées par ophtalmoscope indirect. Des photographies du fond ont été obtenues pour enregistrer les lésions pour des comparaisons de suivi. Les patients ont été examinés selon le calendrier suivant en fonction du nombre de cellules T CD: ceux avec & lt; les cellules / ul ont été examinées chaque semaine; – cellules / μL, bihebdomadaire; & gt; – cellules / μL, toutes les semaines; & gt; – cellules / μL, toutes les semaines; & gt; – cellules / μL, toutes les semaines; & gt; cellules / μL, tous les mois Les patients atteints de rétinite à CMV lors de l’examen ophtalmologique initial ont été traités avec du valganciclovir par voie orale toutes les heures

Critères d’inclusion et d’exclusion

Nous avons inclus des patients infectés par le VIH avec rétinite à CMV qui ont eu les évaluations suivantes avant le début du TAR et dans les mois suivants: examens ophtalmologiques, déterminations du nombre de lymphocytes T CD et CD et charge ARN du VIH Tous les patients ont été examinés par le même ophtalmologiste. un spécialiste de la rétine et de l’uvéite Les critères d’exclusion de cette étude étaient l’absence d’examen ophtalmologique avant l’instauration du traitement antirétroviral; Échec de l’ART défini comme une charge virale persistante & gt; Copies d’ARN du VIH / mL ou réduction & lt; connectez la charge virale pendant les premiers mois; manque d’adhésion au traitement contre le CMV; et un suivi insuffisant

Définitions de cas pour CMV-IRR

Le diagnostic d’IRIS était basé sur les critères consensuels du Réseau international pour l’étude de l’IRIS associé au VIH, spécifié comme suit: réponse à un traitement antirétroviral antirétroviral (VIH) et réponse virologique b à l’aide de & gt; log copies / ml diminution de l’ARN du VIH si disponible; détérioration clinique d’un état infectieux ou inflammatoire temporellement lié à l’initiation de l’ART; et incapacité à expliquer les symptômes par l’évolution clinique attendue d’une infection préalablement reconnue et traitée avec succès; b effet secondaire ou toxicité du médicament; c échec du traitement; La non-observance complète Les patients présentant un CMV-IRR démasqué étaient ceux suivis prospectivement par ophtalmologie sans diagnostic de rétinite à CMV lors de l’examen ophtalmologique initial, et qui développaient alors une rétinite à CMV sous ARV réussie définie comme la diminution de la concentration plasmatique d’ARN VIH & gt; copies de journal / mL, ou une charge virale & lt; Copies d’ARN du VIH / mL pendant les premiers mois Les patients avec IRM paradoxal du CMV étaient ceux avec une amélioration de la rétinite à CMV après un traitement au valganciclovir, qui présentait une aggravation clinique paradoxale de la rétinite à CMV sous ARTDiagnostic de rétinite à CMV basée sur l’examen clinique et définie par nécrose Rétinite avec ou sans hémorragie et avec ou sans hémorragie rétinienne avec ou sans vascularite rétinienne La progression de la rétinite a été évaluée par la présence de nouvelles lésions ou l’avancement frontal des lésions existantes L’amélioration de la rétinite était définie par le remplacement des lésions hémorragiques par une cicatrice rétinienne atrophique L’IRU a été définie par une rétinite à CMV complètement cicatrisée avec l’un des types d’inflammation oculaire suivants dans le cadre d’un ART réussi: uvéite antérieure, vitrite, papillite, œdème maculaire cystoïde ou membrane épirétinienne

Analyses statistiques

Les données de base démographiques ont été comparées en utilisant le test exact de Fisher Comparaison des nombres et des pourcentages de lymphocytes T CD et CD et de l’ARN du VIH les charges avant l’initiation du traitement antirétroviral ont été réalisées en utilisant le test de Wilcoxon non paramétrique de la somme des rangs. Nous avons également comparé le risque de CMV-IRR chez les patients ayant un compte de CD & lt; cellules / μL vs ceux avec CD compte ≥ cellules / μL sur l’initiation ART

RÉSULTATS

Pendant la période allant de janvier à juin, les patients infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral ont reçu un diagnostic de rétinite à CMV. Parmi les patients inclus dans l’étude, une amélioration de la rétinite à CMV a été observée avec succès. avait démasquer CMV-IRR%; et avait paradoxal CMV-IRR%

Caractéristiques générales des patients avant l’administration de l’ART

L’âge médian des patients inclus dans l’étude était l’intervalle interquartile des années [IQR], – Il y avait des hommes% et des femmes% Le nombre médian de CD était des cellules / μL IQR, -; le nombre médian de CD était de cellules / μL IQR, – La charge virale médiane était de log copies / mL IQR, – Aucune différence significative entre le groupe de patients présentant une amélioration de la rétinite à CMV et le groupe avec CMV-IRR nombre de cellules et pourcentages, rapports CD / CD et charge d’ARN VIH avant ART Tableau Soixante patients% avaient d’autres infections opportunistes associées Parmi ceux-ci, pneumocystis pneumoniae, mycobactérien, les patients avaient des maladies fongiques disséminées, avaient un sarcome de Kaposi, et avaient d’autres infections La rétinite à CMV était la seule infection opportuniste chez les patients Tableau CMV-IRR n = Amélioration de la rétinite CMV n = Total n = démasquage n = paradoxal n = total des tumeurs méningite cryptococcique, lymphome amygdalien, hépatite CMV et pneumonie et pneumonie herpétique n = Âge, y, médiane IQR – – – – – Sexe masculin, No% Temps d’IRIS après le début de l’ART, wk, IQR médian – – – … … avant le nombre de CD d’initiation de l’ART, cellules / μL, médiane IQR – – – – – CD%, médiane IQR – – – – – nombre de CD, cellules / μL, médiane IQR – – – – – CD%, médiane IQR – – – – – CD / CD, médiane IQR – – – – – copies d’ARN du VIH / mL, médiane IQR – – – – – Log VIH ARN, copies / mL, médiane IQR – – – – – Après le début du TAR , cellules / μL, médiane IQR – – – – – CD%, médiane IQR – – – – – nombre de CD, cellules / μL, médiane IQR – – – – – CD%, médiane IQR – – – – – CD / CD, médiane IQR – – – – – copies d’ARN du VIH / mL, médiane IQR – – – – – Log VIH ARN copies / mL, médiane IQR – – – – – Modifications induites par ART Diminution du log VIH ARN copies / mL, médiane IQR — – – Augmentation des cellules CD / μL, médiane IQR – – – – – CMV-IRR n = Amélioration de la rétinite CMV n = Total n = Démasquage n = Paradoxal n = Total n = Âge, y, médiane IQR – – – – – Sexe masculin, No% Temps d’IRIS après l’initiation de l’ART, wk, médiane IQR – – – … … Avant le début du TAR, nombre de CD, cellules / μL, médiane IQR – – – – – CD%, médiane IQR – – – – – CD comptage, cellules / μL, médiane IQR – – – – – CD%, médiane IQR – – – – – CD / CD, médiane IQR – – – – – copies de l’ARN du VIH / mL, médiane IQR – – – – – Log HIV RNA , copies / mL, médiane IQR – – – – – Après le nombre de CD d’initiation du TAR, cellules / μL, médiane IQR – – – – – CD%, médiane IQR – – – – – nombre de CD, cellules / μL, médiane IQR – – – – – CD%, médiane IQR – – – – – CD / CD, médiane IQR – – – – – copies de l’ARN du VIH / mL, médiane IQR – – – – – log Copies d’ARN du VIH / mL, médiane IQR – – – – – Changements induits par l’ART Diminution du log VIH ARN copies / ml, médiane IQR – – – – – Augmentation des cellules CD / μL, médiane IQR – – – – – Abréviations: ART, traitement antirétroviral; CMV, cytomégalovirus; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IQR, intervalle interquartile; IRIS, syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire; IRR, rétinite de récupération immunitaire

Patients démasquant ou paradoxal CMV-IRR et IRU

Le délai médian pour démasquer CMV-IRR était de IQR semaines, – après l’initiation de l’ART, et le délai médian à IRV paradoxal CMV était semaines IQR, – après l’initiation de l’ART Les photographies de fond d’un cas avec CMV-IRR démasqué sont présentés dans les patients avec CMV-IRR, avaient un compte de CD & lt; cellules / μL; avait un nombre de CD de – cellules / μL; et avait un compte de CD & gt; cellules / μL Par conséquent, les patients avec CMV-IRR avaient ≥ CD T-cellules / μL intéressant, des patients qui ont développé IRU avaient démasquage ou paradoxal CMV-IRR Le premier et le deuxième patients avaient paradoxal CMV-IRR et uvéite antérieure après et Le troisième patient avait un CMV-IRR paradoxal avec vitrite, masse sous-rétinienne et vascularite éloignées de la zone initialement touchée après plusieurs semaines de traitement antirétroviral. Le quatrième patient avait un IRM-CMV paradoxal après des semaines de traitement antirétroviral, et des semaines plus tard il avait Le sixième patient a présenté un IRM-CMV et une uvéite antérieure après plusieurs semaines sous ART. Le sixième patient a présenté le CMV-IRR après plusieurs semaines sous TAR, et plusieurs semaines plus tard, il a développé un œdème maculaire cystoïde. Le septième patient avait une rétinite amélioration avec le traitement du CMV, mais il a développé une membrane épirétinienne après des semaines de traitement ART Figure Vue largeTélécharger diapositive cytomégalovirus cytotoxique virus rétinite rétinite CMV-immunitaire Après des semaines de valganciclovir par voie orale, la rétinite à CMV était complètement résorbée par une rétine rétinienne inférieure avec une amélioration spectaculaire de la rétinite à CMV et des zones d’atrophie rétinienne à droite et à gauche. l’œil gauche est montré dans les panneaux A et B, respectivement ART a été initié et semaines plus tard, l’aggravation paradoxale de la rétinite à CMV a été diagnostiquée avec un nombre de cellules CD / μL et une charge virale de copies d’ARN VIH / mL de lésions blanches avec microhémorragies sur Les frontières nasales rétiniennes précédemment inactives dans l’oeil droit et gauche sont montrées dans les panneaux C et D, respectivement. Vue large Télécharger la diapositiveParadoxical cytomegalovirus CMV-immune rétinite de récupération Le patient a développé une rétinite à CMV avec un nombre de cellules / μL et une charge virale d’ARN. / mL Après des semaines de valganciclovir par voie orale, la rétinite à CMV était complètement rétablie dans la rétine nasale inférieure avec une amélioration spectaculaire de la rétinite à CMV et des zones atrophie rétinienne dans l’œil droit et l’œil gauche sont présentés dans les panneaux A et B, respectivement ART a été initié et semaines plus tard, l’aggravation paradoxale de la rétinite à CMV a été diagnostiquée avec un nombre de cellules CD / μL et une charge virale mL de lésions œdémateuses blanches avec des microhémorragies sur les bords nasaux rétiniens précédemment inactifs dans l’œil droit et l’œil gauche sont montrés dans les panels C et D, respectivement. Aucune différence de risque de CMV-IRR n’a été observée chez les patients avec un nombre de CD de & lt; cellules / μL vs ceux avec ≥ cellules / μL risque relatif,; % Intervalle de confiance, -; P = test exact de Fisher

DISCUSSION

La rétinite à CMV a été largement décrite chez des patients infectés par le VIH avec des numérations CD. En raison du fait que ces patients ont une infection active à CMV, ils sont généralement traités avec du ganciclovir ou du valganciclovir, et les stéroïdes sont contre-indiqués Une fois l’infection à CMV guérie, environ un tiers Ces patients développeront une IRU avec reconstitution immunitaire induite par ART Les patients avec IRU peuvent développer une cataracte, une vitrite, une papillite, un œdème maculaire cystoïde et une membrane épirétinienne. À ce stade, l’utilisation de stéroïdes est recommandée pour le contrôle du processus inflammatoire impliquant différentes structures intraoculaires. Nous avons trouvé une fréquence élevée de patients qui ont développé un IRM-CMV démasqué ou paradoxal sous traitement antirétroviral réussi plaies. Cette affection n’a été décrite que dans quelques cas et séries de cas , mais une définition de cas clinique standardisée pour le CMV-IRR est nécessaire. l’infection à CMV active chez ces patients, l’utilisation de ganciclovir ou de valganciclovir est recommandée, et steroi ds sont contre-indiqués Le fait que les patients avec CMV-IRR paradoxal et les patients avec CMV-IRR démasqué développé IRU conduit à l’hypothèse que la rétinite active CMV pourrait être une étape initiale d’un processus continu menant à rétinite guérie CMV observée dans IRU En outre, l’intervalle entre l’initiation de l’ART et le diagnostic IRU rapporté dans la littérature est souvent de l’ordre d’un an ou plus , contrairement aux données présentées dans cette étude, où la plupart des patients atteints de CMV-IRR ont été diagnostiqués Dans ce cas, un suivi plus étroit des patients initiant un TAR aiderait à définir la relation étiologique et temporelle possible entre la rétinite active dans le CMV-IRR et IRUWe n’a pas trouvé un risque plus élevé d’IRIS chez les patients avec un compte de CD & lt; cellules / μL au début de l’ART, comme cela a été rapporté dans des études antérieures Des résultats contrastés pourraient s’expliquer par l’utilisation de différents critères de diagnostic pour IRIS; le design non-progiciel ici et dans les études citées; et le fait que les études précédentes rapportaient principalement des patients avec IRU, alors que nous rapportons IRIS chez les patients avec une rétinite à CMV active et non cicatrisée. Nos patients, ainsi que ceux inclus dans les études précédentes, présentaient un faible nombre de lymphocytes T CD au début du TAR. Par conséquent, la présentation tardive pour les soins du VIH prévaut dans le passé et le contexte actuel de rétinite à CMV. La rétinite a été décrite chez des patients immunodéprimés malgré l’utilisation du valganciclovir. Cependant, nos patients étaient peu susceptibles d’avoir une rechute simple. le contexte de la détérioration clinique d’un état infectieux ou inflammatoire temporellement lié à une initiation réussie du TAR Comme l’indique le tableau,% des patients présentant un CMV-IRR démasqué présentaient une augmentation médiane des lymphocytes T CD / μL sous TAR à ce moment-là. le nombre était de cellules / ul; seulement des patients% avaient un compte de CD & lt; cellules / μL et% ont un nombre de CD & gt; cellules / μL, qui est définitivement atypique Dans le groupe avec IRM paradoxal du CMV, le nombre médian de CD sur le diagnostic de détérioration clinique était de cellules / μL; seulement des patients% avaient un compte de CD & lt; cellules / μL et% ont un nombre de CD & gt; En résumé, il ne s’agit pas de l’évolution clinique attendue de la rétinite à CMV Le diagnostic de rétinite à CMV reposait sur les constatations cliniques d’un ophtalmologiste expert familiarisé avec les caractéristiques cliniques de cette maladie et appuyée par la réponse clinique aux Traitement de valganciclovir Ainsi, la confirmation de l’infection active par CMV par détection d’ADN viral dans l’humeur aqueuse n’a pas été effectuée. Un suivi ophtalmologique régulier a été recommandé à des intervalles de mois Néanmoins, considérant que CMV-IRR est survenue avec des numérations de CD & gt; cellules / μL, que l’incidence d’IRIS atteint son maximum – semaines après le début de l’ART , et que l’examen ophtalmologique est le seul moyen de diagnostiquer et de prévenir les formes graves de CMV-IRR, nous suggérons un suivi ophtalmologique plus étroit. les premiers mois sous ART, nous recommandons des examens hebdomadaires pour les patients avec CD compte & lt; examen des cellules / μL et bihebdomadaire pour les cellules avec / μL Pour les patients avec un nombre de CD plus élevé ou avec l’IRU qui ont une rétinite cicatrisée, les examens à intervalles d’une semaine seraient raisonnables

Remarques

Remerciements Nous remercions Dr Barbara Gastel, MD, MPH, Texas A & amp; M Université et Centre des sciences de la santé, pour de précieuses suggestions de montage. Soutien financier Ce travail a été soutenu par des subventions du gouvernement mexicain. Legislatura de México et la Fundación México Vivo disponibles sur: http: // wwwmexicovivoorg / Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu de le manuscrit a été divulgué