Des objectifs aux normes: mais pas encore

Le NHS en Angleterre a marqué le quatrième anniversaire de la publication du NHS Plan1 en juillet 2004 avec le lancement du cadre de planification pour les trois prochaines années et les normes Le cadre de planification et les normes marquent une nouvelle étape dans la réforme du NHS en Angleterre et sont importants en tant qu’indication de la réflexion du gouvernement travailliste sur les priorités pour l’avenir et les méthodes qui seront appliquées. Le cadre de planification établit des priorités dans quatre domaines: l’accès aux services, les conditions à long terme, la santé de la population et l’expérience des patients ou des usagers. Dans chaque zone, des cibles nationales sont identifiées pour 2008 (et au-delà dans le cas de la santé de la population). Ces objectifs sont basés sur l’accord de service public négocié entre le ministère de la Santé et le Trésor, à une exception près, l’aspiration à réduire les infections causées par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM). La publication d’un rapport critique par le National Audit Office sur le SARM3 après la publication de l’accord de service public explique l’ajout tardif de cet objectif. Trois aspects du cadre de planification méritent d’être commentés. Premièrement, des objectifs plus ambitieux ont été fixés pour l’accès aux services qu’auparavant. Le gouvernement prévoit une attente maximale de 18 semaines à compter de la date de référence par un généraliste à un traitement hospitalier d’ici 2008, la plupart des patients étant vus plus rapidement. En effet, cette cible remplace l’objectif établi dans le Plan de l’ENM selon lequel l’attente maximale pour chaque stade de traitement (consultation externe, diagnostic et traitement hospitalier) devrait être de trois mois, ou de neuf mois au total. Deuxièmement, l’identification des patients les conditions à terme en tant que domaine prioritaire sont nouvelles. L’objectif national est d’offrir un plan de soins personnalisé aux personnes les plus vulnérables et de réduire de 5% le nombre de lits d’urgence d’ici 2008. L’accent mis sur les conditions à long terme reflète la reconnaissance internationale du fardeau changeant de la maladie4. aux systèmes de santé axés sur les soins aigus et épisodiques. Il y a aussi une logique politique dans le gouvernement qui améliore la qualité des soins pour environ 17 millions de personnes qui ont une maladie à long terme. À la lumière des preuves qu’une petite proportion de patients du NHS représente une grande partie des lits d’hôpitaux5, une priorité sera d’identifier les personnes les plus à risque et de leur offrir un soutien ciblé par des infirmières spécialisées travaillant dans la communauté. Troisièmement, le gouvernement prétend que le cadre de planification réduit le nombre d’objectifs nationaux pour le NHS de 62 à 20, tout en offrant une plus grande marge de manœuvre pour répondre aux priorités locales. En pratique, les 20 cibles nationales sont fixées en même temps que plusieurs engagements existants que le NHS devrait atteindre ou maintenir pendant la période de planification de trois ans. Tout aussi important, les objectifs de planification seront utilisés conjointement avec les normes nationales dans le cadre de la transition vers un système basé sur la réglementation et l’inspection plutôt que sur la gestion hiérarchique. Les normes nationales couvrent sept domaines: sécurité, clinique et rentabilité, gouvernance, orientation patient , soins accessibles et adaptés, environnement et services de soins, et santé publique. Dans ces domaines sont deux types de norme: noyau et développement validité. Les normes de base sont obligatoires, tandis que les normes de développement s’apparentent davantage à des objectifs plus complexes que les organisations de soins de santé devraient atteindre au fil du temps, à mesure que les performances du NHS s’améliorent. La Commission des soins de santé a pour tâche d’évaluer la mesure dans laquelle les organismes du NHS respectent ces normes et également si les organisations du secteur indépendant fournissant des soins aux patients du NHS sont conformes. Parallèlement à la Commission des soins de santé, Monitor (le nouveau nom de l’organisme de réglementation indépendant pour les fiducies de fondation NHS) veillera à ce que ces organismes NHS nouvellement indépendants remplissent leurs obligations.L’accent mis sur les normes nationales établies par le ministère de la Santé, l’inspection par la Commission des soins de santé, et la réglementation par le moniteur représente une continuation du voyage sur lequel le NHS a été engagé depuis la publication du plan NHS. Les coûts de la direction politique du NHS sont de plus en plus apparents, et les ministres sont conscients des limites de leur propre capacité à provoquer le changement de Whitehall. Il y a donc des attraits évidents pour s’éloigner de l’approche très centralisée adoptée dans les premières années du gouvernement travailliste vers un système dans lequel les organisations du NHS ont une plus grande autonomie dans un cadre national. Encourager le secteur indépendant à jouer un plus grand rôle dans les services du NHS est cohérent avec ces développements. La question sans réponse est de savoir si les ministres vont suivre la logique de leurs politiques et confier plus de responsabilités aux organisations NHS et aux régulateurs et inspecteurs. Ici, les signaux sont nettement mélangés, avec des objectifs nationaux fixés politiquement qui continuent à peser lourd sur le NHS alors même que la Commission des soins de santé et Monitor commencent à établir leur présence. Et comme les ministres sont toujours sensibles aux critiques formulées par le National Audit Office sur le SARM, il peut être difficile de résister à la tentation de fixer de nouveaux objectifs dans des domaines très médiatisés, notamment en raison du maintien de l’intérêt pour la politique de santé. Le risque est alors que le NHS connaisse une combinaison de contrôles, certains hiérarchiques, d’autres réglementaires et qui limitent ensemble le transfert du pouvoir aux organisations locales. L’expérience acquise dans d’autres services publics sert de mise en garde en ce sens que les nouvelles formes de réglementation et d’inspection ont été superposées aux dispositifs de gestion existants plutôt que de les remplacer. Le gouvernement local, les écoles et les prisons ont tous été touchés de cette manière, en subissant un double coup de fouet. Le défi de la prochaine étape de la réforme consistera à tirer les leçons de cette expérience et à créer un cadre dans lequel les contrôles centraux et les objectifs nationaux se limiteront aux domaines hautement prioritaires, et les inspecteurs et les régulateurs interviendront d’une manière ou d’une autre. Cela est proportionnel à la performance des organisations du NHS. Ce n’est que de cette manière que l’entreprise de gestionnaires et de cliniciens au niveau local sera libérée pour apporter les améliorations supplémentaires dans les performances définies dans le nouveau cadre de planification.