Estimation FoodNet du fardeau de la maladie causée par les infections non salmonellulaires à Salmonella aux États-Unis

Pour déterminer le fardeau des infections à Salmonella aux États-Unis, les chercheurs de FoodNet ont effectué une surveillance active basée sur la population pour les infections à Salmonella confirmées par culture durant les laboratoires FoodNet. En outre, tous les laboratoires de microbiologie clinique FoodNet ont été sondés pour déterminer leurs pratiques. pour isoler Salmonella Des entrevues téléphoniques ont également été menées auprès des résidents des sites FoodNet pour déterminer la proportion de personnes souffrant de maladies diarrhéiques ayant consulté un médecin et la proportion de personnes ayant présenté des échantillons de selles pour une culture bactérienne. Aux États-Unis, les visites aux cabinets de médecins ont été effectuées chaque année pendant – Incluant à la fois les infections confirmées par culture et celles non confirmées par culture, nous avons estimé que les infections à Salmonella entraînaient des hospitalisations et des décès chaque année. La salmonellose représente un fardeau majeur pour la santé publique

La salmonellose est un important problème de santé publique aux États-Unis. Les estimations du nombre annuel d’infections non salmonellulaires à Salmonella vont de, à ,, ; les résultats d’une étude récente du CDC des Centers for Disease Control and Prevention; Atlanta, GA, qui reposait en partie sur les données préliminaires du FoodNet Food Surveillance Network, a indiqué que des cas de salmonellose surviennent chaque année. Bien que la plupart des infections causent une maladie auto-limitée légère à modérée, une maladie grave entraîne Les épidémies d’infections à Salmonella non nyphoïdiques et de maladies sporadiques ont été associées à diverses causes, en particulier les aliments d’origine animale, comme le bœuf, la volaille, les œufs et les produits laitiers. Les fruits et légumes contaminés Les coûts associés à la salmonellose, y compris les coûts des soins médicaux et la perte de productivité, peuvent approcher plusieurs milliards de dollars par an Ces dernières années, de nouvelles souches de Salmonella, dont le sérotype Typhimurium de Salmonella multirésistante type définitif et type de Salmonella sérotype Enteriditis ont émergé aux États-Unis et ont i Augmentation de la prévalence La surveillance des infections à Salmonella confirmées par culture est importante pour surveiller les tendances d’incidence et détecter les épidémies Les rapports de laboratoire nationaux de santé publique pour les infections à Salmonella ont été établis par la CDC, en collaboration avec le Conseil d’État. épidémiologistes territoriaux et l’Association des laboratoires de santé publique Bien que la plupart des cas confirmés par culture soient signalés aux responsables de la santé, ce système de surveillance sous-estime inévitablement le nombre réel d’infections à Salmonella dues aux artefacts de surveillance. sont assez sévères pour lui demander des soins médicaux Deuxièmement, le médecin doit demander et recueillir un échantillon du patient et le transmettre à un laboratoire de microbiologie pour la culture bactérienne Troisièmement, le laboratoire doit tester l’échantillon de manière appropriée pour Salmonella en utilisant une méthode sensible et , si Salmonella est identifi En quatrième lieu, le laboratoire d’Etat doit, à son tour, rapporter le résultat du sérotype au CDC. Bien que des cas confirmés de culture de Salmonella non typhoïde soient signalés chaque année aux CDC par le biais du système national de dépistage. système de surveillance, ces cas ont été estimés représenter seulement% -% du nombre réel d’infections non salmonellulaires à Salmonella FoodNet a été créé dans le cadre du Programme des infections émergentes des CDC FoodNet a commencé comme une étude collaborative entre les CDC; les départements de la santé publique en Californie, au Connecticut, en Géorgie, au Minnesota et en Oregon; le Service d’inspection de la sécurité alimentaire du Département de l’agriculture des États-Unis; et le Food and Drug Administration des États-Unis pour la sécurité alimentaire et la nutrition appliquée Un objectif principal de FoodNet est de déterminer et surveiller plus précisément le fardeau des maladies d’origine alimentaire, y compris la salmonellose, grâce à une surveillance active basée sur la population et des études connexes. Aux États-Unis, les responsables de la santé publique pourront mesurer plus précisément les avantages des programmes de contrôle des maladies d’origine alimentaire et des interventions de santé publique. Par exemple, l’objectif de la règle HACCP de l’USDA pour l’analyse des risques et maîtrise des points critiques est de prévenir les infections humaines. réduire la prévalence de Salmonella dans la viande et la volaille dans le commerce de détail Tous les abattoirs aux États-Unis avec ⩾ employés ont mis en œuvre un plan HACCP en janvier; La mise en œuvre des plans HACCP dans les petites usines suivies. En surveillant le fardeau des infections humaines non salmonellulaires à Salmonella au fil du temps, FoodNet sera utilisé pour documenter l’efficacité de HACCP dans la réduction du nombre de cas de maladies d’origine alimentaire. aux États-Unis chaque année Pour la présente étude, nous avons utilisé les données de la surveillance active basée sur la population de FoodNet et des enquêtes connexes pour estimer le nombre réel d’infections non salmonellulaires à Salmonella et les visites médicales, hospitalisations et décès qui en résultent chaque année aux États-Unis. pendant –

Matériaux et méthodes

urine cept qui se produit & gt; jours après l’isolement précédent de Salmonella Nous avons exclu les cas de Salmonella qui avaient été isolés de l’urine de notre analyse, car la surveillance de FoodNet ne surveillait pas systématiquement l’isolement de Salmonella dans l’urine pendant -; la définition de cas a été modifiée pour inclure toutes les sources, y compris l’urine. Les informations recueillies par la surveillance de FoodNet incluaient le sérotype ou le sérogroupe si elles n’étaient pas typées; selles de source d’échantillon, sang ou autre; l’âge du patient, le sexe, le pays de résidence et l’historique d’hospitalisation; Si le patient est décédé ou a survécu à l’été, des renseignements supplémentaires, y compris les symptômes du patient, ont été recueillis auprès de personnes ayant participé à une étude cas-témoin d’infections à Salmonella sérogroupe B et D confirmées par culture. Les enquêteurs de FoodNet ont mené des enquêtes approfondies auprès des superviseurs des laboratoires de microbiologie situés dans les zones FoodNet et des plus grands laboratoires indépendants situés en dehors des zones FoodNet qui ont traité les spécimens des résidents de la zone. Tous les relevés ont été menés en personne ou par téléphone. intervieweurs utilisant un questionnaire standardisé Les informations collectées incluaient le type de laboratoire de laboratoire hospitalier ou indépendant, la politique du laboratoire de dépistage des pathogènes sous surveillance FoodNet testée systématiquement, testée uniquement sur demande du médecin, ou non testée / envoyée, la nombre de spécimens test En outre, nous avons examiné la littérature médicale afin d’élaborer une estimation de la sensibilité des méthodes de culture de selles aux États-Unis cialis. Enquête sur la population Pour déterminer l’incidence des maladies diarrhéiques dans les pays de la sous-région. population enquêtée, la proportion de personnes ayant une maladie diarrhéique qui ont demandé des soins médicaux, et la proportion de personnes qui fournissaient un échantillon de selles pour la culture, nous avons mené une enquête téléphonique de juillet à juin auprès de répondants choisis au hasard dans les bassins versants FoodNet. entrepreneur a mené des entrevues en anglais en utilisant une méthode similaire au système de surveillance du facteur de risque comportemental du CDC Si un enfant âgé de & lt; Un épisode diarrhéique a été défini comme suit: st selles liquides ou selles pendant toute période. Dans l’analyse, une maladie diarrhéique a été définie comme un épisode diarrhéique qui a duré. pour & gt; Nous avons utilisé la formule CASRO du Council of American Survey Research Organization pour calculer les taux de réponse Nous avons également calculé une modification du taux de réponse CASRO, la «limite supérieure», qui ne comprenait que les refus, les résiliations , et des entrevues complétées Nous avons ensuite analysé les données, en utilisant Software for Survey Design and Analysis version; RTI pour ajuster le plan d’échantillonnage complexe Fardeau de la maladie Nous avons d’abord multiplié l’incidence annuelle de la salmonelle FoodNet pour chaque année par les estimations de population postcensus pour les États-Unis pendant cette année, afin d’estimer le nombre de cas confirmés par culture. Ensuite, nous avons estimé la recherche de soins des artefacts de surveillance, la soumission des selles, les tests de laboratoire et la sensibilité de la méthode de culture en utilisant les données de l’enquête sur les pratiques de laboratoire et Le multiplicateur de ces artefacts de surveillance était le produit de l’inverse de ces proportions Pour augmenter la précision, nous avons calculé des multiplicateurs distincts pour les patients souffrant de diarrhée sanglante et ceux souffrant de diarrhée non sanglante. Nous avons ensuite appliqué ces multiplicateurs à la moyenne estimée nombre de cas confirmés par la culture aux États-Unis Pour estimer le nombre de personnes qui étaient hospitalisées Nous avons d’abord multiplié le nombre estimé de cas confirmés par la culture aux États-Unis par les taux d’hospitalisation et de mortalité chez les personnes ayant des cas confirmés par culture vérifiés par FoodNet. Pour tenir compte des cas non confirmés par culture, nous doubler le nombre d’hospitalisations et de décès estimés Pour estimer la fourchette des estimations potentielles, nous avons effectué une analyse de sensibilité à l’aide d’un logiciel de simulation de Monte Carlo @Risk; Palissades La fourchette des estimations du modèle de sensibilité était basée sur une distribution triangulaire dans laquelle nous avons utilisé l’estimation ponctuelle pour la valeur moyenne ainsi que les valeurs minimales et maximales pour la proportion d’infections à Salmonella qui ont abouti à% sanglante et non sanglante% -% de diarrhée, la proportion de personnes infectées qui ont cherché des soins pour une diarrhée sanglante% et% non sanglante, la proportion de médecins qui ont eu des cultures effectuées pour des cas de diarrhée sanglante et non sanglante% -%, et la sensibilité de méthodes de culture de selles% -%

Résultats

L’incidence moyenne la plus élevée a été signalée dans les cas du Connecticut, et la plus faible dans les cas de l’Oregon. La moyenne des taux d’incidence par âge était plus élevée chez les nourrissons, la population et les enfants de moins de 18 ans. ans cas /, population Parmi les patients dont le statut était connu au moment de la collecte des échantillons,% ont été hospitalisés pour un total de jours; la durée médiane d’hospitalisation était de quelques jours Parmi les patients âgés de ⩾ ans,% ont été hospitalisés Parmi les patients ayant eu Salmonella isolée d’un site normalement stérile,% ont été hospitalisés Des décès ont été signalés, pour un taux de létalité rapporté de% De ces personnes Pratiques de laboratoire Tous les laboratoires de microbiologie clinique interrogés ont déclaré qu’ils testaient systématiquement tous les échantillons de selles reçus pour culture bactérienne dans les laboratoires de Salmonella de ces sites. Toutefois, des spécimens de selles provenant de personnes résidant à l’extérieur des zones de captage de FoodNet ont pu être inclus dans les échantillons de selles. Parmi les échantillons reçus,% provenaient de selles entières et% provenaient de prélèvements rectaux. cent quarante-deux laboratoires% ont utilisé des milieux agar de routine et modérément sélectifs une combinaison o bleu d’éosine-méthylène ou MacConkey avec agar xylose-lysine-désoxycholate [XLD], Hektoen-entérique [HE] ou Salmonella-Shigella [SS] La combinaison la plus courante de milieux de placage était MacConkey et HE%, suivie par MacConkey et XLD %, et MacConkey, HE et XLD% Les laboratoires restants n’utilisaient pas de support de routine; utilisé une combinaison de HE et XLD, utilisé HE et SS, utilisé XLD et HE agar, utilisé HE seul, et utilisé XLD seul Deux laboratoires couramment utilisé sulfite de bismuth, et laboratoire utilisé demi-solide Rappaport-Vassiliadis agarData de notre étude de laboratoire a indiqué que la plupart Les laboratoires dans les zones FoodNet suivent les directives établies pour l’identification de la culture de Salmonella selles, mais ne sont pas% sensibles, et les variations dans la collecte des échantillons et les procédures de transport des échantillons et les erreurs de laboratoire diminuent davantage la sensibilité de la culture. méthode de culture était% sensible pour détecter Salmonella dans les échantillons de selles de patients atteints de diarrhée sanglante ou non sanglante; Chalker et Blaser ont utilisé la même estimation dans l’enquête sur la population. le taux de réponse était de% et la limite supérieure était de% Après exclusion des répondants ayant une diarrhée chronique, nous avons constaté que% des répondants ont déclaré avoir eu un épisode diarrhéique au cours des semaines précédant leur entrevue. qui suggère que des millions d’épisodes de maladies diarrhéiques par an sont survenus dans les zones de surveillance de FoodNet Parmi les personnes souffrant de diarrhée,% ont demandé des soins médicaux% des personnes souffrant de diarrhée sanglante et% de diarrhées non sanglantes. cliniciens pour le traitement de la gastro-entérite chaque année Parmi ceux qui ont demandé des soins médicaux,% ont été demandés par leur médecin de fournir un échantillon de selles pour culture, et% d’entre eux ont répondu à cette demande. En utilisant ces chiffres, nous avons estimé que des spécimens de selles étaient soumis chaque année par des Dans les zones FoodNet qui souffraient d’une maladie diarrhéique Surmonter l’incidence de l’infection confirmée par culture confirmée par FoodNet auprès de la population américaine, nous avons estimé qu’il y avait des infections à Salmonella confirmées par culture aux États-Unis chaque année pendant: En utilisant les données des enquêtes sur la population et les pratiques de laboratoire pour construire des multiplicateurs séquentiels, nous avons estimé qu’il y avait des cas d’infection à Salmonella dans la communauté pour chaque cas confirmé de culture de diarrhée sanglante et cas pour chaque cas confirmé de culture de diarrhée non sanglante. estimant qu’il y avait des cas de Salmonella pour chaque cas confirmé par la culture En appliquant les multiplicateurs au nombre moyen estimé de cas confirmés par culture, nous avons estimé qu’il y avait des cas de salmonellose par an aux Etats-Unis pendant – et que l’incidence Le modèle de sensibilité a prédit une moyenne de cas, avec taux de confiance en% des cas d’utilisation des taux d’hospitalisation% et décès en% chez les personnes ayant des cas confirmés par culture et doublant ces nombres pour représenter un nombre égal d’hospitalisations et de décès estimés s’être produits chez les personnes ayant des infections à Salmonella pas confirmé par la culture, nous avons prudemment estimé que Salmonella entraînait des hospitalisations et des décès chaque année

Table View largeTélécharger slideFoodMultiplicateurs spécifiques aux symptômes utilisés pour déterminer le fardeau de la salmonellose aux États-Unis, -Table View largeTélécharger slideFoodMultiplicateurs spécifiques aux symptômes utilisés pour déterminer le fardeau de la salmonellose aux États-Unis, –

Figure Vue largeTélécharger Diagramme montrant les estimations des cas de salmonellose à chacune des étapes de surveillance représentées par des niveaux discrets dans le diagramme et le nombre annuel total de cas de salmonellose aux États-Unis La case supérieure représente le nombre total estimé de cas confirmés par culture Incidence de la salmonellose selon l’âge dans les sites FoodNet et extrapolation à la population américaine Les données des séries de cas de l’étude cas-témoin Foodoff des sérogroupes B et D de FoodNet ont été utilisées pour estimer les pourcentages de cas de diarrhée sanglante ou non sanguine. “Multiplicateurs” ont été utilisés à chaque étape de surveillance pour estimer le nombre total de cas montrés dans la case inférieure pour les définitions des multiplicateurs, voir “Fardeau de la maladie” dans les Méthodes et voir le tableau Figure Vue grandDownload slideDiagram montrant les estimations des cas de salmonellose à chacune des étapes de surveillance représentées par des niveaux discrets dans le diagramme et t Nombre de cas annuels de salmonellose aux États-Unis La case supérieure représente le nombre total estimé de cas confirmés par culture en utilisant l’incidence de salmonellose selon l’âge dans les sites FoodNet et en extrapolant à la population américaine. Données de séries de cas du sérogroupe B de FoodNet une étude cas-témoin a été utilisée pour estimer les pourcentages de cas de diarrhée sanglante ou non. Des «multiplicateurs» spécifiques aux symptômes ont été utilisés à chaque étape de la surveillance pour estimer le nombre total de cas présentés dans la case multiplicateurs, voir “Fardeau de la maladie” dans Méthodes et voir tableau

Discussion

D’autres études pourraient déterminer si le taux de recherche de soins et la soumission de spécimens de selles changent au fil du temps Si la proportion réelle de personnes souffrant de maladies diarrhéiques recherchent des soins Nous avons également estimé le taux de tests en laboratoire et la sensibilité de la méthode de culture. L’étude des laboratoires de microbiologie dans les zones FoodNet a montré que tous les laboratoires testaient régulièrement des échantillons de selles soumis à la culture. pour Salmonella Ce résultat a été validé par celui d’une étude nationale des laboratoires de microbiologie qui a montré que% des échantillons de selles étaient systématiquement testés pour Salmonella Cependant, les infections peuvent ne pas être confirmées par culture en raison de l’insensibilité de la culture fécale; moins les organismes dans un échantillon, moins la culture est susceptible de produire Salmonella Les taux d’isolement pour Salmonella peuvent également être affectés par la manipulation sous-optimale des échantillons, la sélection des milieux de culture, les variations dans les tests de laboratoire et la réception du traitement antimicrobien avant Des spécimens de culture ont été obtenus Compte tenu de ces facteurs, nous estimons que, bien que tous les laboratoires cultivent systématiquement des échantillons de selles pour Salmonella, la sensibilité de la culture de selles est seulement% D’autres études sont nécessaires pour confirmer cette estimation; si la sensibilité réelle est plus élevée, nos calculs surestiment la charge de morbidité imposée par Salmonella. D’autres sources d’erreur dans la présente étude peuvent également avoir affecté les estimations. Premièrement, nous avons supposé que les personnes ayant des problèmes de diarrhée recevaient des salmonelles. Cependant, cette hypothèse était fondée sur le principe que les médecins choisissaient au hasard des patients pour la performance de la culture au lieu d’utiliser des critères objectifs, la formation et l’expérience pour déterminer quels patients étaient susceptibles de être positif à la culture pour Salmonella Notre modèle ne représentait qu’un indice de sévérité-diarrhée sanglante Ainsi, nous avons peut-être sous-estimé la proportion de personnes infectées par Salmonella qui ont fourni des échantillons de selles pour la culture et, donc, nous avons surestimé le multiplicateur Par exemple, si le taux de positivité à Salmonella était deux fois plus élevé échantillons de selles demandés par les médecins parmi ceux qui ne sont pas demandés, c.-à-d. si la proportion d’échantillons positifs réels testés était de%, notre estimation du nombre de cas de salmonellose par année serait réduite à Cependant, les personnes infectées par Salmonella peuvent avoir une diarrhée de plus longue durée ou une plus grande sévérité des autres symptômes et peuvent donc être plus susceptibles de demander des soins médicaux que celles souffrant de diarrhée non-Salmonella. Si cela était vrai, notre estimation du multiplicateur pour cette étape serait également trop élevée. Nos estimations du fardeau de la maladie sont plus sensibles aux variations des estimations du pourcentage de personnes manquées en raison d’une maladie bénigne ou d’un manque de culture de selles. la surveillance, bien que basée sur la population, ne peut pas garantir la détermination complète des cas Par exemple, les échantillons de selles peuvent être envoyés à des laboratoires en dehors de la c La perte de cas en raison d’une constatation incomplète augmenterait notre estimation D’autres études sont nécessaires pour évaluer ces hypothèses Enfin, les zones FoodNet ne sont pas un miroir exact de la population américaine, et l’extrapolation de FoodNet Cependant, comme une surveillance active de la population a été menée dans chacune des zones FoodNet, nous pensons que ces données représentent les meilleures informations disponibles. Nous avons montré que la salmonellose est un problème majeur de santé publique. aux États-Unis en termes de morbidité et de mortalité Le renforcement des méthodes traditionnelles de contrôle des maladies et l’utilisation de nouvelles interventions sont nécessaires pour réduire le fardeau de ces maladies. Depuis l’introduction récente de la règle HACCP de l’USDA, moins de bactéries, y compris Salmonella, trouvé sur la viande et la volaille après traitement. L’irradiation de ces produits pourrait Réduire le niveau de contamination bactérienne Les mesures de contrôle qui ciblent d’autres sources de Salmonella telles que les œufs, les reptiles animaux, les germes de luzerne et les jus jouent également un rôle dans la prévention des maladies. -BAC, ciblent les consommateurs et les manipulateurs d’aliments Cette stratégie globale est nécessaire pour réduire la menace de maladies d’origine alimentaire pour la santé publique Les activités de FoodNet sont nécessaires pour suivre l’évolution du fardeau et de l’épidémiologie de la salmonellose aux États-Unis

Membres du groupe de travail Foodnet

CDC: Frederick Angulo, Timothy Barrett, Michael Beach, Nancy Bean, Thomas Boyce, Laura Conn, Vance Dietz, Mary Evans, Cindy Friedman, Kate Glynn, Patricia Griffin, John Hatmaker, Peggy Hayes, Debra Helfick, Thomas Hennessy, Mike Hoekstra, Lori Hutwagner, Beth Imhoff, Malinda Kennedy, Deborah Levy, Bill MacKenzie, Kathleen Maloney, Nina Marano, Paul Mead, Thomas Navin, Sarah Pichette, Robert Pinner, Sudha Reddy, Laurence Slutsker, Karen Stamey, Bala Swaminathan, David Swerdlow Robert Ratee, Thomas Van Gilder, Drew Voetsch, David Wallace, Stephanie Wong et Samantha Yang Rowe Californie: Sharon Abbott, Felicia Chi, Pam Daily, Marianne David, Mary Ann Davis, Lisa Gelling, Alexander McNees, Janet Mohle-Boetani, Nanteeni Mukerjee, Joëlle Nadle, Jan O’Connell, Judy Rees, Kevin Reilly, Art Reingold, Gretchen Rothrock, Michael Samuel, Sue Shallow, Ben Silk, Duc Vugia, Stephen Waterman et Ben Werner Connecticut: Gary Budnick, Matthew Cartter, Terry Fiorentino, James Hadler, Robert Howard, Gazala Kazi, Aristea Kinney, Ruthanne Marcus, Donald Mayo, Patricia Mshar, Randall Nelson, Quyen Phan, Robin Ryder et Charles Welles; Géorgie: Sabrina Burden, Molly Bardsley, Wendy Baughman, Paul Blake, Shama Desai, Monica Farley, Katherine Gibbs-McCombs, Laura Gilbert, Jane Koehler, Mina Pattani, Susan Ray, Matthew Sattah, Suzanne Segler, Kathleen Toomey et Sabrina Whitfield; Maryland: Mme Bernadette Albanese, Mme Lillian Billman, Mme Amy Carnahan, Mme Amy Carnahan, Mme Marcia Criscio, Mme Yvonne Deane-Hibbert, Mme Diane Dwyer, Mme Lora Gay, Mme Althea Glenn, Mme Kelly Harrison, Mme Yvonne Hibbert, Mme Kim Holmes et Mme Jackie Hunter, Judith Johnson, Tobi Karchmer, Melissa Kent, J Glenn Morris, Jr, Lola Olabode, Peggy Pass, Jafar Razeq, Jeffery Roche, Dale Rohn, Christine St Ours, Christian Steiner, Alexandre Sulakvelidze, Frances Yarber et Yongyu Wang Minnesota: Jeff Bender, John Besser, Richard Danila, Valérie Deneen, Craig Hedberg, Julie Hogan, Heidi Kassenborg, Carlota Medus, Michael Osterholm, Kirk Smith, Dana Soderlund, et Julie Wicklund New York: Bridget Anderson, Dianna Bopp, Hwa-Gan Chang, Kathy Carlton, Barbara Damaske, Nellie Dumas, Marie Fitzgerald, Karim Hechemy, Julia Hibbs, Julia Kiehlbauch, Dale Morse, Candace Noonan, Brian Sauders, Perry Smith, Nancy Spina, Cathy Stone et Shelley Zansky Oregon: Vijay Balan, Chris Biggs, Maureen Cassidy, Pa ul Cieslak, Emilio DeBess, David Fleming, Bill Keene, Stephen Ladd-Wilson, Lore Lee, Eileen Lorber, Steve Mauvais, Teresa McGivern, Beletshachew Shiferaw, Bob Sokolow, Regina Stanton, et John Townes Tennessee: Brenda Barnes, Effie Boothe, Allen Craig, Diane Eigsti, Gerber, Timothy Jones, William Moore, William Schaffner et Pat Turri; Service d’inspection de la sécurité alimentaire du Département américain de l’agriculture: Arthur Baker, Ruth Etzel, Jill Hollingsworth, Peggy Nunnery, Phyllis Sparling et Kaye Wachsmuth Food and Drug Administration, Centre de sécurité alimentaire et de nutrition appliquée: Sean Alterkruse, Ken Falci, Bing Garthright, Janice Oliver et Clifford Purdy