Évaluation de l’échec de la chimioprophylaxie du paludisme chez les voyageurs dans le cadre d’un programme d’échange universitaire aux États-Unis

Contexte Les voyageurs qui se rendent dans des zones impaludées risquent de contracter le paludisme. Cependant, avec la chimioprophylaxie et une thérapie rapide et efficace, les complications sérieuses de l’infection sont généralement évitables. En juin, nous avons étudié un rapport d’un groupe de cas de paludisme parmi le personnel universitaire américain et les étudiants qui ont visité le Ghana et qui auraient suivi une chimioprophylaxie appropriée. Questionnaire à tous les participants et échantillons de sang prélevés pour les examens sérologiques du paludisme chez les personnes déclarant une infection palustre diagnostiquée par frottis sanguin au GhanaRésultats Des participants ont rempli le questionnaire Vingt-quatre ont pris un médicament chimioprophylactique recommandé par les Centers for Disease Control and Prevention; Vingt pour cent des sujets ont rapporté des symptômes compatibles avec un éventuel paludisme Six de ces personnes ont signalé un diagnostic microscopique de paludisme et ont été traitées au Ghana. Un examen sérologique du paludisme a été réalisé en utilisant des échantillons de sang prélevés chez ces participants; Les résultats pour tous étaient négatifs, suggérant que des diagnostics incorrects de paludisme ont été faits. Conclusions Un diagnostic erroné du paludisme effectué pendant qu’une personne se trouve à l’étranger peut non seulement conduire à des rapports erronés de résistance aux médicaments, mais aussi administrer des traitements antipaludiques inutiles. les autorités de santé publique doivent évaluer de manière critique les rapports sur les échecs chimioprophylactiques et diffuser des informations précises aux voyageurs

Le paludisme est endémique dans la plupart des régions tropicales et subtropicales, et il est responsable de ~ millions de décès par an Le fardeau de la maladie et des décès imputables au paludisme est plus important parmi les populations résidentes de ces pays où le paludisme est endémique; Le paludisme était endémique dans tout le sud-est des États-Unis. Avec l’amélioration des conditions socio-économiques, la gestion de l’eau, la lutte antivectorielle et la prise en charge des cas, la transmission du paludisme a été interrompue. L’éradication du paludisme, qui a été officiellement certifiée aux États-Unis, […] Aux États-Unis, le paludisme continue d’être une maladie à déclaration obligatoire; Parmi les cas diagnostiqués et signalés chaque année, la plupart concernent des personnes revenant d’un pays où le paludisme est endémique. Dans cette population, le paludisme et les complications graves sont généralement évités grâce à l’utilisation de médicaments chimioprophylactiques. répulsif contenant du N, N-diéthyl-méta-toluamide [DEET], des moustiquaires imprégnées d’insecticide, des chemises à manches longues et des pantalons longs , une détection précoce des maladies fébriles et une thérapie rapide et efficace. ; Atlanta, GA recommande l’utilisation de la chimioprophylaxie du paludisme pour les voyageurs sur la base des profils de résistance aux médicaments antipaludiques dans la région du voyage prévu Pour les régions où Plasmodium falciparum est encore sensible, la chloroquine est la chimioprophylaxie de choix Dans les régions où P falic inclure l’atovaquone-proguanil, la doxycycline ou la méfloquine Dans certains cas, la primaquine peut être un agent de substitution approprié Certains voyageurs peuvent toutefois développer le paludisme malgré des conseils appropriés avant la prophylaxie du paludisme et malgré la chimioprophylaxie à l’étranger. En cas de suspicion d’échec de la chimioprophylaxie, il faut d’abord confirmer que le diagnostic de paludisme était correct. S’il est confirmé, il est important de évaluer si l’infectieuse Les rapports anecdotiques de voyageurs qui seraient fidèles à la prophylaxie recommandée et qui ont eu un diagnostic de paludisme dans les pays où elle est endémique sont fréquents. Il n’est pas possible pour beaucoup d’entre eux d’avoir des antécédents de chimioprophylaxie. De plus, certains voyageurs peuvent recevoir des diagnostics erronés à l’étranger, ce qui les amène à attribuer leurs symptômes de manière erronée au paludisme. En juin, la CDC a reçu rapport d’une série d’échecs chimioprophylactiques possibles parmi un groupe d’étudiants participant à un programme d’échange universitaire au Ghana Un certain nombre de ces étudiants ont déclaré avoir reçu des diagnostics de paludisme à l’étranger et, apparemment, avoir pris la chimioprophylaxie antipaludéenne recommandée. et la Division de la Santé Publique de Géorgie Atlanta a mené une enquête pour vérifier les rapports d’infection palustre, l’utilisation d’antipaludéens appropriés pour la chimioprophylaxie, et la probabilité de la résistance des parasites à ces régimes

Méthodes

Les étudiants et les membres du personnel du Collège de la Population qui ont voyagé au Ghana de mi-mai à début juin dans le cadre d’un programme d’échange culturel universitaire américain ont été évalués. l’université pour obtenir une liste complète des étudiants et du personnel participants Cette enquête a été menée en conformité avec tous les règlements fédéraux applicables régissant la protection des sujets humains researchQuestionnaires Nous avons administré un questionnaire par téléphone aux étudiants et au personnel à leur retour aux États-Unis du Ghana. Informations recueillies sur les caractéristiques démographiques, antécédents de voyage et épisodes antérieurs de paludisme, utilisation de la chimioprophylaxie antipaludéenne et mesures de protection personnelle pendant le voyage, symptômes de maladie, soins médicaux recherchés et diagnostics effectués au Ghana, et soins médicaux recherchés lors du retour aux États-Unis. Etats Consentement verbal à participer Nous avons prélevé des échantillons de sang veineux chez des patients ayant des antécédents de paludisme diagnostiqués par frottis sanguin au Ghana dans les mois qui ont suivi l’apparition des symptômes. Des échantillons de sérum ont été testés au CDC pour détecter la présence d’anticorps antipaludiques indirects. anticorps fluorescents Test IFA avec des antigènes de toutes les espèces de Plasmodium humain Les titres d’anticorps de ⩾: sont considérés comme révélateurs d’une infection à un certain moment, sensibilité au test,%; spécificité du test,% Le consentement écrit a été obtenu pour les personnes soumettant des échantillons de sang à un examen sérologiqueAnalyse statistique Les variables catégorielles ont été analysées à l’aide des distributions de fréquence

Résultats

Trente-trois étudiants et membres du personnel ont participé au programme d’échange au Ghana en mai et en juin. Ce programme d’échange est une activité annuelle coordonnée par l’université. Les étudiants et le personnel qui participent au programme proviennent principalement de l’université coordinatrice. les universités peuvent également participer à vingt-cinq étudiants et membres du personnel; % des participants ont été interviewés et ont rempli le questionnaire Huit participants n’ont pas été interrogés refusés et n’ont pas pu être contactés à cause d’un téléphone déconnecté ou parce qu’ils n’ont pas répondu au téléphone ou n’ont pas renvoyé un minimum de messages téléphoniques successifs. et étaient des hommes; l’âge médian des participants interviewés était de quelques années Seuls les membres du groupe avaient voyagé dans des régions où le paludisme est endémique dans le passé; Les participants sont arrivés à Accra, au Ghana, en mai. Le groupe a passé des jours dans la capitale avant de partir pour d’autres petites villes et villages. Tous les participants ont reçu un médicament recommandé par le CDC pour la chimioprophylaxie antipaludique atovaquone-proguanil pour les personnes. Les personnes interrogées ont déclaré utiliser un insectifuge contenant du DEET sur leur peau pour éviter les piqûres de moustiques pendant leur voyage. Seuls les participants ont déclaré dormir sous une moustiquaire, une mesure d’appoint recommandée pour prévenir l’infection palustre chez les voyageurs. rapports sur les réactions indésirables à la chimioprophylaxie Le tableau résume les caractéristiques démographiques et certains résultats des questionnaires post-traitement

Table View largeTélécharger les caractéristiques de base des étudiants et du personnel du programme d’échange universitaire américain voyageant au Ghana, Tableau View largeTélécharger slideBaseline caractéristiques des étudiants du programme d’échange universitaire américain et du personnel voyageant au Ghana, tandis qu’au Ghana, des participants interrogés ont rapporté la maladie Le temps médian du jour de l’arrivée au Ghana à l’apparition des symptômes était jours jours, jours Dans l’ensemble, les symptômes gastro-intestinaux ont été les plus fréquemment rapportés diarrhée,% des personnes; nausées et / ou vomissements,%; et perte d’appétit,%; les autres symptômes comprenaient les frissons% de personnes, les céphalées%, les douleurs abdominales% et la fièvre% Le tableau résume les symptômes vécus par les participants malades alors qu’ils étaient au Ghana

DiapositiveTéléchargement de la diapositiveSymptômes vécus par des participants malades du programme d’échange universitaire américain au Ghana, Tableau ViewTéléchargement de diapositives Symptômes éprouvés par des participants malades du programme d’échange universitaire américain Au Ghana, Parmi les personnes présentant des symptômes,% ont consulté un médecin au Ghana. les soins demandés ont fait l’objet d’un test de laboratoire pour le paludisme; Les frottis sanguins ont été effectués par des fournisseurs de soins de santé dans les endroits suivants: Bolgatanga n = et Kumasi n = Six personnes ayant subi un examen de frottis sanguin ont déclaré avoir reçu un résultat de test. Chez ces personnes ayant un résultat positif au test, le délai médian d’apparition de la maladie était de plusieurs jours, – jours, ce qui correspond à la période d’incubation minimale de plusieurs jours pour le paludisme à P. falciparum. Aux fins de la présente enquête, l’observance complète a été définie comme la prise de toutes les doses du médicament prophylactique prescrit avant, pendant et après l’exposition, conformément aux recommandations de la pharmacoprophylaxie prescrite. Parmi les participants interviewés,% rep adhérer complètement au régime de chimioprophylaxie prescrit; %,% de, et% des participants qui ont reçu l’atovaquone-proguanil, la méfloquine et la doxycycline, respectivement, étaient adhérents. Les raisons de l’observance incomplète n’ont pas été évaluées avec le questionnaire, des personnes qui ont eu un frottis sanguin positif Au Ghana, les résultats semblaient indiquer une chimioprophylaxie tout en prenant de l’atovaquone-proguanil, ce qui soulève des inquiétudes quant à la possibilité d’échec de la chimioprophylaxie en raison de la pharmacorésistance

Observance de la chimioprophylaxie chez les participants au programme d’échange universitaire américain voyageant au Ghana, Tableau View largeTélécharger la diapositiveAdhésion à la chimioprophylaxie chez les participants au programme d’échange universitaire américain voyageant au Ghana, Aucun frottis sanguin préparé au Ghana sur lequel les diagnostics initiaux ont été effectués n’étaient disponibles utilisés pour évaluer l’histoire du paludisme Les participants ayant un diagnostic de paludisme confirmé par frottis sanguin au Ghana ont été invités à fournir des échantillons sanguins pour des tests sérologiques Cinq des patients pour lesquels le paludisme a été diagnostiqué au Ghana ont fourni des échantillons à tester; participants refusés Tous les échantillons testés négatifs pour toutes les espèces de paludisme Ces résultats suggèrent que ces participants n’avaient jamais été exposés au paludisme et ont donc probablement reçu un diagnostic incorrect de paludisme au Ghana

Discussion

Cependant, ce groupe a signalé l’administration de chloroquine, y compris des préparations injectables pour le traitement du paludisme. Cet antipaludéen n’est plus recommandé par les CDC, étant donné les niveaux élevés de résistance à la chloroquine signalés en Afrique de l’Ouest . Les patients traités par chloroquine sont susceptibles de présenter un échec thérapeutique et de présenter des complications graves, mais les préparations injectables de tout type exposent potentiellement le patient à un certain nombre de maladies transmissibles par le sang telles que l’infection par le VIH et l’hépatite par l’utilisation d’équipements insuffisamment stérilisés. La pratique de la chimioprophylaxie n’offre pas la protection escomptée Cette pratique expose le voyageur à un risque accru de contracter réellement le paludisme pour le reste de ses voyages et propage des rumeurs d’échec de la chimioprophylaxie Rapports anecdotiques de ce phénomène w Il est apparu évident lors de l’administration du questionnaire chez les participants du voyage au Ghana Cela s’est étendu au-delà du groupe immédiat avec un diagnostic de paludisme et des comportements impactés du groupe entier. Ce phénomène est souligné par l’observance incomplète du traitement la moitié de ce groupe était non adhérente à la chimioprophylaxie antipaludéenne prescriteL’utilisation de la chimioprophylaxie et d’autres stratégies pour la prévention des issues graves et potentiellement mortelles du paludisme est essentielle. Les résultats de cette étude suggèrent également qu’il est nécessaire d’améliorer les comportements de prévention:% la chimioprophylaxie,% n’ont pas consulté un médecin pour des symptômes compatibles avec le paludisme, peu ont dormi sous des moustiquaires; La plupart des participants ont observé une observance incomplète. Tous les schémas chimioprophylactiques, y compris les schémas posologiques d’atovaquone-proguanil et de doxycycline et la méfloquine, étaient incomplets cardiomyopathie. Les nombres étant faibles et les raisons de l’adhérence incomplète n’étant pas évaluées, il est difficile de tirer des conclusions. L’absence de rapports d’effets indésirables suggère qu’il était peu probable que cela soit une raison importante contribuant à une adhérence incomplète. Des méthodes de diagnostic alternatives existent. Les tests rapides d’antigène du paludisme, également connus sous le nom de «TDR», sont commercialisés. disponibles et sont capables d’identifier la parasitémie palustre Ces tests sont relativement simples à réaliser et les résultats sont relativement simples à interpréter, et ils peuvent être appropriés pour le diagnostic du paludisme dans les zones où la microscopie est indisponible ou irréalisable . abilit y recommander l’utilisation des TDR par les voyageurs américains Premièrement, les rapports sur l’utilisation des TDR par les voyageurs pour l’autodiagnostic sont limités Deuxièmement, aucun TDR n’est actuellement approuvé aux États-Unis Troisièmement, des données suggèrent que ces tests n’ont pas Quatrièmement, il existe des inquiétudes quant à la capacité des voyageurs malades à effectuer le test et à gérer leur maladie de façon appropriée . Par conséquent, l’utilisation des TDR par En résumé, il n’y avait aucune preuve suggérant l’échec de la chimioprophylaxie avec l’atovaquone-proguanil ou tout autre médicament chimioprophylactique utilisé dans ce groupe. En raison d’un mauvais diagnostic et de l’échec perçu de la chimioprophylaxie, plusieurs participants ont reçu des doses inutiles. traitement, et un certain nombre de participants ont modifié leur adhérence et ont même cessé de prendre leur chimioprophylaxie Nous croyons que cette enquête met en évidence la nécessité de fournir des informations adéquates avant le départ et que les voyageurs comprennent l’importance de l’adhésion à la chimioprophylaxie. Si une maladie survient, une attention médicale doit être rapidement recherchée, bien que fièvre et frissons soient des symptômes classiques du paludisme. Les symptômes respiratoires peuvent également être imputables au paludisme. L’investigation de toute maladie doit être encouragée et doit inclure un diagnostic rapide et précis suivi d’un traitement sûr et efficace. Il serait préférable que des programmes, comme celui de cette université, envoient des groupes à l’étranger. identifier les établissements de soins de santé locaux réputés où un diagnostic précis et un traitement efficace peuvent être recherchés Une autre suggestion consiste à informer les voyageurs de conserver tout frottis sanguin préparé à l’étranger pour réexamen à leur retour aux États-Unis, ce qui aiderait à déterminer la maladie Il est également essentiel pour le public Les agences de santé évaluent de manière critique les rapports d’échec de la chimioprophylaxie et déterminent si celles-ci pourraient potentiellement représenter une résistance aux médicaments. Le personnel des CDC et les ressources de laboratoire sont disponibles pour aider à de telles enquêtes.

Remerciements

Nous aimerions remercier Lucie Moravia et Stacy Kramer à la Division de la santé publique de Géorgie et le Dr Jean Chin ainsi que le personnel de la clinique de santé universitaire pour leur aide dans cette enquête. Nous aimerions également souligner le soutien de Mark Lusk et du personnel de la Bureau des affaires internationales de l’universitéAide au financement des centres de prévention et de contrôle des maladies et de la Division de la santé publique de Géorgie Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits