Évaluation d’un PfHRP et d’un test de diagnostic rapide basé sur la pLDH pour le diagnostic du paludisme grave chez les populations d’enfants africains

Contexte Les tests de diagnostic rapide jouent un rôle important dans le diagnostic du paludisme à falciparum dans de nombreux pays où la maladie est endémique Bien que ces tests aient été largement évalués dans le paludisme à P. falciparum non compliqué, les données fiables sur leur performance sont insuffisantes. comparé un RDT à base de PfHRP de Plasmodium falciparum riche en histidine et un RDT à base de LDL de Plasmodium lactate déshydrogénase avec une microscopie de routine d’une lame de sang périphérique et une microscopie experte comme standard de référence pour le diagnostic de paludisme grave chez des enfants présentant une fièvre fébrile sévère. La sensibilité globale, la spécificité, la valeur prédictive positive et les valeurs prédictives négatives du test basé sur PfHRP étaient respectivement de%,%,% et%, et pour le test basé sur la pLDH, les valeurs étaient %,%,% et%, respectivement Au nombre de parasites & lt; Parasites / μL n =, la sensibilité du test basé sur la pLDH était faible% comparée à celle du test basé sur la PfHRP% Les deux TDR ont obtenu de meilleurs résultats que la lecture systématique des lames dans un laboratoire clinique évalué dans les centres. Le TDR fondé sur la pLDH est une alternative acceptable à la microscopie de routine pour diagnostiquer le paludisme grave chez les enfants africains et a obtenu de meilleurs résultats que le TDR basé sur la pLDH évalué.

Le diagnostic clinique de paludisme grave n’est pas fiable, car les signes et les symptômes se chevauchent avec d’autres maladies fébriles potentiellement mortelles, y compris la pneumonie, la méningite et le sepsis bactérien Parce que le paludisme grave tue rapidement, un diagnostic et une prise en charge rapides sont essentiels. D’autre part, le surdiagnostic du paludisme grave chez les enfants africains est courant et détourne l’attention d’autres causes infectieuses qui contribuent à la mortalité Un diagnostic parasitologique rapide et fiable du paludisme grave est donc essentiel pour une prise en charge correcte des patients fébriles sévères. La microscopie reste la norme de référence , mais nécessite la disponibilité d’un bon microscope, de compétences techniques significatives, de réactifs de qualité et de diapositives propres. La qualité diagnostique de la microscopie est très variable dans les hôpitaux de routine en Afrique subsaharienne Par rapport à la microscopie, les tests de diagnostic rapide du paludisme ne nécessitent pas une formation approfondie ou bien maintenir Les TDR du paludisme sont des tests immunochromatographiques qui identifient les antigènes du paludisme, le plus souvent le Plasmodium falciparum histidine-riche-protéine PfHRP ou le Plasmodium lactate déshydrogénase pLDH Les résultats des tests sont qualitatifs et ne fournissent pas d’informations pronostiques, telles que la stadification parasitaire et le pigment neutrophile Les TDR ont été largement évalués pour le diagnostic du paludisme non compliqué mais pas pour le paludisme sévère , et les tests diagnostiques sont différents dans les cas de maladie grave; par exemple, une sensibilité élevée est de la plus haute importance, car manquer un cas peut entraîner un traitement inapproprié et la mort Nous avons donc comparé la performance diagnostique d’un paracheck de RDT basé sur PfHRP couramment utilisé; Orchid Biomedical et un RDT OptiMAL-IT basé sur le pLDH; DiaMed avec celui de la microscopie experte, qui a été utilisée comme étalon de référence, pour le diagnostic du paludisme grave chez les enfants atteints de maladie fébrile sévère qui ont été admis dans des hôpitaux africains dans des zones d’intensité de transmission différente du paludisme

Méthodes

Les sites d’étude ont été choisis à l’hôpital de Teule à Muheza en Tanzanie et à Hospital Central da Beira à Beira au Mozambique. Les sites ont été choisis en raison de leur dynamique de transmission différente, car elle détermine la probabilité a priori du diagnostic. L’approbation éthique a été obtenue auprès du Comité national de la bioétude pour la santé au Mozambique et le Comité de coordination de la recherche médicale en Tanzanie a obtenu le consentement éclairé écrit des patients inscrits. La transmission du paludisme est élevée, avec un taux d’inoculation entomologique estimé à Virus de l’immunodéficience humaine pédiatrique hospitalisée La prévalence du VIH chez les enfants présentant des maladies fébriles a été rapportée comme% Beira Central Hospital est un lit-tert L’EIR n’a pas été documenté ici, mais la distribution par âge observée, y compris les enfants plus âgés et parfois les adultes, suggère une intensité de transmission significativement plus faible qu’à Muheza La prévalence de l’infection à VIH est élevée et chez les adultes en Poids des enfants, ≥ kg; âge, & lt; Les critères cliniques de l’OMS pour le paludisme grave ont été testés à l’aide de TDR du paludisme et d’une lame de sang périphérique. Critères de sévérité: diminution du coma de conscience ou prostration sévère, convulsions, détresse respiratoire ou respiration acidotique, choc anémie sévère symptomatique, hypoglycémie, hémoglobinurie ou jaunisse sévère Les agents de santé ont été formés pour reconnaître les critères de maladie fébrile sévère, effectuer les TDR et préparer une lame de sang périphérique, et ils ont été supervisés par le coordinateur du site d’étude. les travailleurs étaient des agents cliniques et des infirmiers qui étaient employés pour le projet de recherche Au Mozambique, les infirmières de l’hôpital ont effectué le dépistage dans le cadre des soins de routine

Définitions

La fièvre a été définie comme une température axillaire ≥ ° C ou par des antécédents de fièvre récente. Coma a été défini comme un score de Blantyre Coma ≤ pour les enfants & lt; ans ou un Score de Coma de Glasgow ≤ pour les enfants plus âgés La prostration a été définie comme l’incapacité à s’asseoir non pris en charge pour les enfants & gt; mois ou l’incapacité de boire ou d’allaiter chez les jeunes enfants Convulsions ont été enregistrées dans les cas où la durée était & gt; Le choc compensatoire était défini comme un temps de remplissage capillaire périphérique ≥ s ou la présence d’un gradient de température avec une pression artérielle systolique normale ≥ mmHg. Le choc décompensé était défini comme une pression artérielle systolique & lt; La détresse respiratoire sévère était définie comme une évasement alaire nasal, un tirage costal ou une récession ou l’utilisation de muscles accessoires, ou une tachypnée sévère, alors qu’une acidose sévère était soupçonnée si la respiration profonde était présente. mmol / L ou amélioration clinique du niveau de conscience immédiatement après l’administration de% dextrose a été considérée comme hypoglycémie L’anémie a été définie comme une pâleur sévère combinée à une détresse respiratoire L’hémoglobinurie a été évaluée par l’histoire du gardien ou l’observation de décoloration noire ou noire de l’urine. par examen clinique

Échantillonnage et lecture de diapositives

Test de Paracheck Orchid Biomedical; Mumbai, Inde; USD / test, test OptiMAL-IT DiaMed AG; Cressier, Suisse; USD / test et des lames de sang périphérique ont été préparés à partir d’échantillons de sang prélevés par piqûre au doigt mince et des films sanguins épais ont été colorés avec% Giemsa pendant min Ces lames ont été lues par les techniciens de laboratoire locaux laboratoire à l’unité de recherche en médecine tropicale Mahidol Oxford à Bangkok, ThaïlandeÀ Beira, les lames ont été lues par des microscopistes travaillant dans le laboratoire hospitalier de routine. Ces microscopistes ont été aveuglés aux résultats du TDR et ont rapporté des résultats de films épais en utilisant une méthode semi-quantitative. échelle À Muheza, les microscopistes étaient libres, et donc leurs résultats n’ont pas été inclus dans l’analyse. Les microscopistes du laboratoire de référence ont été aveuglés aux résultats du TDR. Les résultats des lames étaient négatifs si aucun parasite n’était détecté. quantifié dans le film épais si & lt; parasite a été rencontré par globules rouges globules rouges dans le film mince, en utilisant la formule parasites / μL = parasites / WBC ×, en supposant qu’un nombre de globules blancs WBCs / μL Parasitemia a été quantifié dans le film mince si & gt; Les parasites ont été vus par champ dans le film épais, en utilisant la formule parasites / μL = parasites / globules rouges × ×, en supposant un hématocrite de% Diapositives avec gamétocytes mais pas de parasites asexués ont été notés comme test hémoglobine négatif, test VIH, et hémocultures n’étaient pas effectué régulièrement

Gestion des données et analyse

Les données ont été saisies à l’aide du logiciel de base de données Access Microsoft et analysées en utilisant Stata, Stata Sensitivity version, spécificité, et les valeurs prédictives positives et négatives ont été calculées en utilisant la microscopie de laboratoire expert comme référence standard Variables catégorielles ont été comparées en utilisant le test exact de Fisher. Les variables continues ont été comparées en utilisant le test t de Student ou le test U de Mann-Whitney, selon la distribution des données. Les sensibilités et les spécificités entre les méthodes ont été comparées en utilisant le test de McNemar Pour déterminer la signification pronostique des signes et symptômes cliniques, une régression logistique le modèle a été construit avec la lame de paludisme positive par le laboratoire de référence en tant que variable dépendante et le groupe d’âge et les signes et les symptômes de la maladie grave en tant que variables indépendantes Groupes d’âge & lt; et ≥ années ont été choisies sur la base de la répartition par âge au sein des sites. En utilisant une approche par étapes inverse, seules les variables avec P & lt; ont été conservés dans le modèle final

RÉSULTATS

Les résultats du test PfHRP et pLDH ont été disponibles pour les patients, après exclusion des patients qui ne remplissaient pas les critères de sévérité clinique, des patients qui n’avaient pas de lame évaluable pour le laboratoire de référence et des patients qui n’avaient pas de résultat de test valide basé sur la PfHRP ou la pLDH Les patients exclus ne présentaient pas de différence en ce qui concerne l’âge, le sexe ou les critères de gravité

Figure vue largeTélécharger un profil d’étude comparant différents tests de diagnostic rapide avec une microscopie d’experts chez des enfants africains présentant une maladie fébrile sévère PfHRP, Plasmodium falciparum histidine-rich-protein; pLDH, lactate déshydrogénase de PlasmodiumFigure View largeTélécharger un profil d’étude comparant différents tests de diagnostic rapide avec la microscopie d’experts chez des enfants africains présentant une maladie fébrile sévère PfHRP, Plasmodium falciparum histidine-rich-protein; Tableau A Muheza, lié au taux de transmission du paludisme plus élevé, les enfants étaient plus jeunes et la détresse respiratoire sévère et la prostration étaient les symptômes les plus fréquents. L’anémie sévère avec détresse respiratoire était plus fréquente. prévalente sur le site de Muheza que sur le site de Beira. À Beira, les symptômes les plus fréquents étaient les convulsions et le coma. L’hémoglobinurie et la jaunisse sévère étaient rares sur les deux sites La parasitémie sanguine périphérique à l’hospitalisation ne différait pas significativement entre les sites.

Tableau Caractéristiques de base des patients pédiatriques africains atteints d’une maladie fébrile sévère dépistée pour un paludisme grave, par site d’étude Variable Muheza n = Beira n = P Période de collecte des données Dec-Mar Jul -Apr Sexe masculin Âge, mois médians IQR – – & lt; Symptômes de présentation Critères de sévérité par patient, nombre moyen de critères – – Coma & lt; Prostration Convulsions & lt; Choc décompensé Choc compensé NAa Détresse respiratoire sévère et / ou respiration acidotique & lt; Hypoglycémie & lt; Anémie sévère avec détresse respiratoire & lt; Hémoglobinurie & lt; Résultats de diapositive jaunisse / parasitémie Diapositive négative & lt; Diapositive positive Diapositive positive mais pas de Pf Nombre moyen de parasites / μLb% CI,, -,,, -, Variable Muheza n = Beira n = P Période de collecte des données Dec -Mar Jul -Apr Sexe masculin Âge, mois médians IQR – – & lt ; Symptômes de présentation Critères de sévérité par patient, nombre moyen de critères – – Coma & lt; Prostration Convulsions & lt; Choc décompensé Choc compensé NAa Détresse respiratoire sévère et / ou respiration acidotique & lt; Hypoglycémie & lt; Anémie sévère avec détresse respiratoire & lt; Hémoglobinurie & lt; Résultats de diapositive jaunisse / parasitémie Diapositive négative & lt; Diapositive positive Diapositive positive mais pas de Pf Nombre moyen de parasites plasmatiques / μLb% CI,, -,,, -, REMARQUE Les données ne sont pas% de patients, sauf indication contraire CI, intervalle de confiance; IQR, intervalle interquartile; Pf, Plasmodium falciparuma Choc compensé n’a pas été enregistré au moment du dépistage à BeirabFrom de patients positifs avec Pf countView LargeUne lame du site de Muheza a montré une infection mixte de Pfalciparum et Povale Dans les diapositives, P falciparum parasites asexués ont été détectés mais n’ont pas pu être quantifiés en raison de la mauvaise qualité de la lame, qui était le plus souvent causée par les précipitations de la coloration de Giemsa. Un total de patients avait des résultats discordants entre les tests diagnostiques. Tableau Les résultats les plus fréquents étaient: un résultat négatif au test de pLDH avec des résultats de lames positives [%] des patients avec une découverte positive de la lame de sang périphérique et un résultat de test négatif basé sur PfHRP ont tous eu des résultats de tests négatifs basés sur la pLDH

Résultats du test de diagnostic rapide par rapport aux résultats de microscopie expérimentale Variable Diapositive positive n = Diapositive négative n = pLDH positive pLDH négative pLDH positive pLDH négative pfHRP positive pfHRP négative Variable Diapositive positive n = Diapositive négative n = pLDH positive pLDH négative pLDH positive pLDH négative pfHRP positive pfHRP négatif NOTE PfHRP, Plasmodium falciparum histidine-rich-protein; pLDH, Plasmodium lactate déshydrogénaseVoir GrandUn petit nombre de patients avec des résultats de TTD faussement positifs [%] de résultats de tests basés sur PfHRP et [%] de résultats de tests basés sur pLDH ont montré des gamétocytes P falciparum sur la lame La présence de gamétocytes chez les patients avec des résultats négatifs de la lame de sang a été associée à un résultat positif du test PfHRP avec des résultats faussement positifs vs de vrais résultats négatifs; P = Le test basé sur PfHRP était plus sensible que le test basé sur la pLDH% vs%; P & lt; , mais le test pLDH était plus spécifique% vs%; P = Cette différence de sensibilité et de spécificité a été observée aux deux sites. Les deux TDR ont obtenu de meilleurs résultats sur le site de Muheza que sur le site de Beira.

Tableau comparatif de la performance des tests rapides de paludisme pour le diagnostic de paludisme à P. falciparum pédiatrique comparé à la microscopie expérimentale comme étalon de référence Variable Muheza n = Beira n = Combinée n = Diapositive positive Test basé sur pfHRP Test basé sur PfHRP positif Sensibilité,%% CI – – – Spécificité,%% IC – – – Valeur prédictive positive,%% IC – – – Valeur prédictive négative,%% IC – – – Test basé sur pLDH Test basé sur pLDH positif Sensibilité,%% CI – – – Spécificité ,%% IC – – – Valeur prédictive positive,%% CI – – – Valeur prédictive négative,%% IC – – – Variable Muheza n = Beira n = Combinée n = Test positif basé sur pfHRP glissant Test basé sur PfHRP positif Sensibilité, %% CI – – – Spécificité,%% IC – – – Valeur prédictive positive,%% IC – – – N négatif valeur redictive,%% CI – – – Test basé sur pLDH Test basé sur pLDH positif Sensibilité,%% CI – – – Spécificité,%% CI – – – Valeur prédictive positive,%% IC – – – Valeur prédictive négative,%% CI – – – NOTE CI, intervalle de confiance; PfHRP, Plasmodium falciparum histidine-rich-protein; pLDH, Lactate déshydrogénase de PlasmodiumVoir la sensibilité de LargeRDT corrélée positivement avec la parasitémie de sang périphérique, comme le montre la figure La sensibilité des deux tests était de & lt;% avec les comptes de parasites & lt; Parasites / μL Pour le test basé sur la PfHRP, la sensibilité a augmenté de façon significative avec des densités parasitaires plus élevées% aux numérations parasitaires de – parasites / μL et>% au nombre de parasites> gt; parasites / μL Avec le test basé sur la pLDH, la sensibilité a augmenté de% seulement aux densités parasitaires> parasites / μL

Figure View largeDownload slideDT sensibilité selon le niveau de parasitémie du sang périphérique exprimé en parasites parasites / μL de n = patients avec diapositive positive et numération des parasites •, test basé sur la Plasmodium lactate déshydrogénase pLDH; ○, Plasmodium falciparum histidine-rich-protein Test basé sur PfHRP Les barres représentent les intervalles de confiance% en% de la sensibilité parasitaire de sang périphérique exprimée en logarithmies parasites / μL de n = patients avec glissement positif et compte de parasites •, Lactate de Plasmodium test basé sur la déshydrogénase pLDH; ○, Plasmodium falciparum histidine-rich-protein Test basé sur PfHRP Les barres représentent les intervalles de confiance en% Les lames de sang périphérique évaluées par les microscopistes hospitaliers de Beira ont été comparées avec les lectures de lames du laboratoire de référence. la sensibilité de la lecture systématique des lames était significativement inférieure à celle des deux TDR:%% intervalle de confiance [IC],% -% versus% pour le test basé sur PfHRP et% pour le test pLDH P & lt; pour les deux La spécificité de la lecture de la lame de routine était%% CI,% -%, ce qui est plus élevé que celui du test PfHRP%; P & lt; et la même que celle du test pLDH%, P = Les valeurs prédictives positives et négatives de la lecture de lames de routine en utilisant la microscopie experte comme test de référence étaient respectivement%% CI,% -% et%% CI,% -% les TDR se sont améliorés avec l’augmentation du nombre de signes et de symptômes de maladies graves non montrés La sensibilité des deux TDR était plus élevée chez les patients présentant une diminution de la conscience, une anémie sévère avec détresse respiratoire et une hypoglycémie

Tableau de la parasitémie et de la rapidité du test diagnostique en présentant les signes cliniques PfHRP pLDH Variable Total, aucun% de patients Résultats de lames positives, aucun% de patients Nombre de parasites, parasites moyens géométriques / μL% CI Sensibilité,%% CI Spécificité,%% CI Sensibilité, %% CI Spécificité,%% IC Signes cliniques Réduction de la conscience,, -, – – – – Convulsions,, -, – – – – Shockb,, -, – – – – Détresse respiratoire sévère et / ou respiration acidotique,, -, – – – – Hypoglycémie,, -, – – – – Anémie sévère avec détresse respiratoire,, -, – – – – Hémoglobinurie,, -, – – – – ictère sévère,, -, – – – – PfHRP pLDH Variable Total, non% de patients Résultats de lames positives, pas de% de patients Nombre de parasites, parasites moyens géométriques / μL% CI Sen sitivité,%% CI Spécificité,%% CI Sensibilité,%% IC Spécificité,%% IC Signes cliniques Consiousnessa réduite,, -, – – – – Convulsions,, -, – – – – Shockb,, -, – – – – Détresse respiratoire sévère et / ou respiration acidotique,, -, – – – – Hypoglycémie,, -, – – – – Anémie sévère avec détresse respiratoire,, -, – – – – Hémoglobinurie,, -, – – – – ictère sévère, , -, – – – – NOTE CI, intervalle de confiance; PfHRP, Plasmodium falciparum histidine-rich-protein; pLDH, Plasmodium lactate dehydrogenaseaRéduction de la conscience inclus coma ou prostrationbShock inclus compensé ou décompensé shockView LargeA Un modèle de régression logistique a été utilisé pour identifier les prédicteurs indépendants de la positivité des lames sur la base des paramètres cliniques et le groupe d’âge & lt; ou ≥ ans Réduction de la conscience ajustée odds ratio [AOR],; % CI, -; P & lt; , et les convulsions AOR,; % CI, -; P & lt; Il y avait une interaction significative entre l’âge et l’anémie sévère P =, indiquant un risque plus élevé d’anémie sévère avec un âge plus jeune pour le groupe d’âge de: AOR,; % CI -; P =; pour le groupe d’âge ≥ ≥ ans: AOR,; % CI, -; P = Choc, détresse respiratoire sévère, hypoglycémie, hémoglobinurie et jaunisse sévère n’étaient pas des prédicteurs indépendants de la positivité des lames.

Discussion

test basé sur la pLDH et% pour un test basé sur la pLDH, qui était principalement attribuable à une meilleure performance du test basé sur PfHRP à faible densité parasitaireBien que, dans notre évaluation, les deux TDR ont mal performé à très faible densité parasitaire, même à très faible densité parasitaire , la sensibilité du test basé sur PfHRP était significativement meilleure, et cette meilleure performance était apparente à des numérations de parasites allant jusqu’à, parasites / μL Figure La persistance de PfHRP dans le sang pendant une période prolongée d’un mois après l’élimination réussie du parasite du paludisme bien documenté Ceci contraste avec la cinétique de la pLDH, dans laquelle l’activité enzymatique n’est plus détectable après la clairance parasitaire , ce qui contribue à la plus grande spécificité du test de pLDH De plus, on sait que les gamétocytes produisent du PfHRP. contribue aux résultats faussement positifs du test PfHRP En effet, chez les patients présentant des résultats de lames négatives, la présence de gamétocytes était associée à un PfHRP-bas faussement positif. Résultats des tests de dépistage de la PfHRP faussement négatifs chez% des patients présentant des numérations parasitaires & gt ;, parasites / μL, y compris chez les patients présentant un nombre parasitaire de parasites / μL Ceci pourrait être lié à l’effet dit de prozone qui a a été rapporté pour les TDR basés sur PfHRP, qui est le phénomène qu’un excès d’antigène ou d’anticorps peut causer un résultat de test faussement négatif. L’effet prozone n’a pas été observé en association avec les tests basés sur la pLDH. Les résultats du RDT sont des polymorphismes du gène PfHRP qui modifient potentiellement l’antigénicité du PfHRP Ceci a également été postulé pour le gène codant pour la pLDH mais, à ce jour, cela n’a pas été confirméRDT était meilleur sur le site en Tanzanie qu’au Mozambique Très probablement, ces différences s’expliquent par des problèmes liés aux opérateurs, car en Tanzanie, les tests ont été effectués par le personnel de recherche. s perçu comme plus compliqué à utiliser, car il nécessite plusieurs étapes [,,] De plus, les résultats faiblement positifs sont plus faciles à détecter avec le test PfHRP, dans lequel une bande de test fine peut être observée, qu’avec le test basé sur pLDH , dans laquelle une bande de test faible indique un résultat faiblement positif. Une limitation de notre étude était la présence d’un seul observateur pour rapporter le résultat du TDR et l’absence de tests de lots ou de stabilité. Cependant, les TDR ont été expédiés aux sites d’étude. Le coordinateur du site d’étude et le contrôleur indépendant ont assuré que les lots étaient utilisés à la date de péremption, ainsi que stockés dans des locaux climatisés et à température contrôlée. Les tests basés sur le PfHRP sont relativement stables à la chaleur, mais certains Les tests basés sur la pLDH, en particulier ceux évalués dans cette étude, sont connus pour être instables à la chaleur [,,] Sur les deux sites d’étude, le personnel a été régulièrement formé et supervisé dans la préparation des lames et les TDR. Pour les patients ambulatoires, les défis de la microscopie en Afrique subsaharienne sont susceptibles d’étendre leur utilisation aux patients hospitalisés Sur le site d’étude au Mozambique, qui est un centre de soins tertiaires avec des microscopistes expérimentés, la sensibilité de La microscopie de routine était significativement inférieure à celle des deux TDR, malgré la fourniture de réactifs et de formations de qualité. Lorsque les directives actuelles de l’OMS laissent à désirer quant à la meilleure méthode de diagnostic parasitologique du paludisme grave chez les jeunes enfants, les résultats de notre étude suggèrent Le TDR basé sur le PfHRP est nettement meilleur que la microscopie de routine Pour optimiser le diagnostic de paludisme grave et de maladie grave, un algorithme de diagnostic pourrait être utilisé, dans lequel seuls les résultats de TDR négatifs devraient être confirmés par microscopie fiable. qualité de la microscopie Un résultat TDR négatif devrait déclencher la contemplation e diagnostic Un résultat positif au TDR n’exclut pas les infections bactériennes coexistantes et un traitement antimicrobien est recommandé. En conclusion, cette étude montre que le TDR basé sur le PfHRP est une alternative fiable et facile à réaliser à la microscopie de routine pour le diagnostic du paludisme grave. chez les enfants africains et fonctionne mieux qu’un test basé sur la pLDH Nous remercions les patients et leurs parents; tout le personnel clinique et les techniciens de laboratoire de la “Banco de Socorros” de l’hôpital Central da Beira et le personnel de la recherche conjointe sur le paludisme de l’hôpital de Teule à Muheza; et Forradee Nuchsongsin, Benjamas Intharabut, Ketsanee Srinamon et Kesinee Chotivanich du Laboratoire de lutte contre le paludisme de l’Unité de recherche Mahidol-Oxford à Bangkok, Thaïlande. Soutien financier Les subventions du Wellcome Trust et coordonnées dans le cadre du Wellcome Trust Mahidol University financé par le Wellcome Trust de Grande-Bretagne Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits