Le spectre de l’engagement dans les soins liés au VIH et sa pertinence pour tester et traiter les stratégies de prévention de l’infection par le VIH

Voir le commentaire éditorial de Lange, sur les pages -Pour les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine VIH pour bénéficier pleinement d’une thérapie antirétrovirale puissante, ils doivent savoir qu’ils sont infectés par le VIH, être engagés dans des soins réguliers du VIH, et recevoir Les stratégies de dépistage et de traitement de la prévention du VIH postulent que des tests élargis et un traitement précoce de l’infection par le VIH pourraient réduire considérablement la transmission du VIH en cours, endiguant ainsi l’épidémie de VIH duloxétine.com. Nous examinons le spectre de la participation aux soins pour les personnes infectées par le VIH aux États-Unis et appliquons cette information pour aider à comprendre l’ampleur des défis qu’un mauvais engagement dans les soins posera pour tester et traiter les stratégies de lutte contre le VIH. la prévention

Au cours de la dernière décennie, la thérapie antirétrovirale est devenue plus puissante, mieux tolérée et moins complexe. Aujourd’hui, la plupart des personnes infectées par le VIH et traitées par un traitement antirétroviral combiné atteignent un taux plasmatique d’ARN VIH indétectable . engagement dans la prise en charge du VIH Les chiffres incluant le diagnostic tardif du VIH, le lien sous-optimal et la rétention dans le traitement du VIH, l’utilisation insuffisante du traitement antirétroviral et l’observance suboptimale du traitement constituent des obstacles importants à l’obtention de résultats optimaux

Figure View largeTéléchargement slideService de ressources humaines et de services de santé HRSA continuum des soins du VIH, décrivant le spectre de l’engagement dans les soins du VIH Adapté de Eldred et al Figure Voir grandTélécharger slideHealth Ressources et services Administration HRSA continuum de soins VIH, décrivant le spectre de l’engagement dans le VIH Adapté d’Eldred et al Ces obstacles à l’engagement dans les soins VIH posent également des obstacles considérables à la mise en œuvre réussie de stratégies suggérant que l’identification précoce de tous les individus infectés par le VIH «testent» et initie la thérapie antirétrovirale chez ces individus. pourrait conduire à des réductions spectaculaires de l’incidence de l’infection par le VIH Une stratégie de dépistage et de traitement de la prévention du VIH est appuyée par des modèles mathématiques et des données épidémiologiques [,,] De plus, les régions à forte couverture antirétrovirale [,,] Malgré ces premières suggestions de succès, les obstacles à Le premier objectif de cette revue est de décrire et de quantifier le spectre d’engagement dans les soins du VIH. Nous appliquons ensuite ces résultats pour mieux comprendre comment les lacunes dans le continuum des soins du VIH affectent les résultats virologiques. aux États-Unis et comment ces lacunes doivent être comblées pour que le test-and-treat devienne une stratégie de prévention du VIH réussie Enfin, nous explorons les effets possibles des interventions pour améliorer les composantes de l’engagement dans les soins du VIH

Infection par le VIH aux États-Unis

Prévalence et incidence de l’infection par le VIH

A la fin du million d’adultes et d’adolescents vivant avec l’infection à VIH aux Etats-Unis, la prévalence est de 60%. La variabilité géographique est importante Dans certaines villes américaines, la séroprévalence du VIH dépasse% -%, alors que dans les populations à haut risque d’infection. Comme les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes à New York, la séroprévalence du VIH dépasse% Depuis, l’incidence de l’infection à VIH aux Etats-Unis est restée stable à ~, nouvelles infections par an

Infection à VIH non diagnostiquée

Sur le million de personnes vivant avec le VIH aux États-Unis, on estime que% ne connaissent pas leur infection par le VIH Ces personnes ne peuvent pas suivre un traitement qui réduit la morbidité et la mortalité; et ont un risque plus élevé de transmission du VIH à d’autres que ceux qui sont conscients de leur infection par le VIH De plus, parmi les personnes récemment diagnostiquées, beaucoup ont déjà une maladie avancée aux États-Unis. avoir le sida dans l’année suivant le diagnostic

Lien et rétention dans les soins liés au VIH

Lien avec les soins

Les délais plus longs dans le lien avec les soins médicaux sont associés à une plus grande probabilité de progression vers le SIDA selon les critères des cellules CD. Comme chez les personnes non infectées, les personnes infectées par le VIH qui ne participent pas aux soins présentent un risque accru de transmission continue du VIH Deux études prospectives basées sur la population ont évalué la mesure dans laquelle les personnes nouvellement infectées par le VIH établissent un lien entre elles. À St Louis (Missouri),% des personnes nouvellement infectées par le VIH Un an après le diagnostic de l’infection par le VIH À New York,% des personnes nouvellement infectées par le VIH ont commencé à prendre des soins en quelques mois, et% ont commencé à prendre soin . aiguillage vers des soins liés au VIH en quelques mois En résumé, nous concluons que ~% des personnes nouvellement diagnostiquées d L’infection par le VIH se lie avec succès aux soins du VIH dans les mois qui suivent le diagnostic; % -% link within – années

La rétention en soins

Un traitement du VIH efficace nécessite un engagement soutenu dans les soins du VIH Les maladies opportunistes, telles que la pneumonie à Pneumocystis jirovecii, sont plus fréquentes chez les personnes dont le statut sérologique VIH est inconnu et chez celles qui ne reçoivent pas de traitement VIH. Les États ont constaté que% -% des personnes infectées par le VIH ne reçoivent pas de soins du VIH au cours d’une année [,,] Au cours d’une période plus longue, environ un tiers des personnes infectées par le VIH n’ont pas accès aux soins pendant plusieurs années. ] Des études de cohortes multiples ont montré que% -% des individus infectés par le VIH sont complètement perdus de vue dans beaucoup de contextes , bien que ces individus puissent éventuellement rétablir des soins. Trois études européennes ont trouvé que% -% des soins En résumé, ~% des personnes infectées par le VIH ne prennent pas régulièrement soin du VIH. Par conséquent, ces personnes n’ont pas un accès soutenu à Les personnes sous traitement antirétroviral par intermittence présentent un risque accru de résistance virale Pour ces raisons, un faible engagement dans les soins est associé à de mauvais résultats de santé, y compris une mortalité accrue En outre, ces les individus contribuent à la transmission continue du VIH dans la communauté

Traitement antirétroviral

Les personnes infectées par le VIH qui sont engagées dans des soins ont des obstacles majeurs à la réussite du traitement antirétroviral: retard ou échec du traitement, manque de persistance du traitement, mauvaise observance du traitement et résistance virale aux médicaments antirétroviraux. % des personnes infectées par le VIH étaient admissibles à un traitement antirétroviral sur la base d’un nombre de cellules CD ≤ cellules / μL; Cependant,% de ces personnes ne recevaient pas de traitement Une analyse plus récente de la Colombie-Britannique a révélé que le pourcentage de personnes recevant un traitement antirétroviral nécessitait un traitement antirétroviral, mais que ce pourcentage diminuait ou n’entrait pas en ligne de compte. Les personnes infectées aux États-Unis devraient recevoir un traitement antirétroviral, mais le pourcentage de celles-ci ne recevant pas de traitement. Des lignes directrices récentes recommandent d’envisager l’instauration d’un traitement antirétroviral lorsque le nombre de cellules CD diminue à & lt; cellules / μL, ce qui augmenterait la proportion d’individus recevant des soins admissibles au traitement

Persistance avec la thérapie antirétrovirale

La non-persistance survient lorsque le traitement est interrompu prématurément Les patients peuvent arrêter leurs médicaments en raison d’effets indésirables médicamenteux ou de priorités concurrentes et les prestataires peuvent recommander l’arrêt du traitement en réponse à des événements indésirables cliniques ou biologiques ou des obstacles à l’observance. études de cohorte,% -% des personnes qui étaient sous traitement ont cessé leur traitement antirétroviral chaque année [,,]

Adhésion à la thérapie antirétrovirale

Une méta-analyse des études nord-américaines sur l’observance a montré que le pourcentage d’individus infectés par le VIH atteignait une adhérence adéquate. Le traitement antirétroviral devenant plus puissant, de meilleurs résultats thérapeutiques peuvent être obtenus malgré une adhésion plus faible aux traitements antirétroviraux modernes. Dans de récentes études menées auprès de grandes cohortes nord-américaines,% -% des individus ont atteint des niveaux d’adhérence adéquats grâce à cette nouvelle norme En raison d’une suppression virale réussie à des niveaux d’adhérence plus faibles, la L’efficacité de la thérapie antirétrovirale sur les populations a augmenté Deux études récentes ont montré que% -% des personnes recevant un traitement antirétroviral, y compris les personnes recevant des schémas initiaux et subséquents, avaient une charge virale indétectable

Résistance aux médicaments antirétroviraux

La résistance antirétrovirale s’accumule en cas d’échec virologique La résistance antirétrovirale contribue également à l’échec du traitement antirétroviral La contribution de la résistance aux antirétroviraux à l’échec thérapeutique n’est pas claire mais semble faible, en particulier avec l’apparition de nouveaux médicaments et classes antirétroviraux. la résistance transmise et prévalente est stable ou diminue dans certains milieux riches en ressources [,,] Ceci est probablement attribuable à la barrière génétique élevée à la résistance et / ou à la puissance élevée des schémas thérapeutiques les plus fréquemment utilisés . La non-persistance, la non-adhérence et la résistance aux antirétroviraux sont des obstacles à une thérapie antirétrovirale efficace, contribuant à une virémie VIH détectable chez% -% des personnes recevant un traitement. , la majorité des individus s recevant un traitement antirétroviral dans des charges virales indétectables Ainsi, la plupart des personnes infectées par le VIH qui reçoivent un traitement présentent un faible risque de progression clinique et un faible risque de transmettre le VIH à d’autres personnes.

Le spectre de l’engagement dans les soins: en chiffres

Dans les figures et a, nous synthétisons ces résultats pour estimer le spectre d’engagement dans les soins du VIH aux Etats-Unis et la proportion de la population infectée par le VIH qui ont une charge de VIH. copies / mL Environ% des personnes infectées par le VIH sont au courant de leur infection par le VIH, mais ~% ne sont pas suffisamment prises en charge par le VIH Ainsi,% des personnes infectées par le VIH aux Etats-Unis ne reçoivent pas de soins réguliers de l’infection par le VIH, du lien avec les soins ou de la rétention des soins Pour le% restant d’individus, ~% nécessitent une thérapie antirétrovirale dont% le reçoivent Enfin, ~% des individus traités ont une charge virale indétectable définie par & lt; copies / mL Ces personnes infectées par le VIH et dont la charge virale est indétectable représentent seulement% de la population infectée par le VIH aux États-Unis. Aux États-Unis, plus de% des personnes infectées par le VIH ont une virémie détectable, il n’est pas surprenant que L’incidence de l’infection par le VIH n’a pas diminué aux États-Unis malgré des années d’accès généralisé au traitement antirétroviral combiné Le modèle de la figure est simpliste, mais nous ne connaissons pas les données des cohortes de personnes suivies sur le continuum déterminer avec précision la véritable proportion de personnes infectées par le VIH aux États-Unis avec une charge de VIH indétectable

Figure Vue largeTélécharger le spectre de l’engagement dans les soins du VIH aux États-Unis allant de l’acquisition du VIH à l’engagement total dans les soins, la réception du traitement antirétroviral et l’obtention d’une suppression virale complète. Le spectre de l’engagement dans les soins du VIH aux États-Unis allant de l’acquisition du VIH à l’engagement total dans les soins, la réception du traitement antirétroviral, et l’obtention de la suppression virale complète Nous estimons que seulement% des personnes infectées par le VIH dans le Les États-Unis ont une charge de VIH indétectable

Figure Vue largeTélécharger diapositiveSix simulations simples a-f évaluer différents niveaux d’engagement dans les soins a, Estimations actuelles de l’engagement dans les soins du VIH aux États-Unis:% sensibilisé au diagnostic VIH,% engagé dans les soins% non lié,% non retenu,% Pour les simulations restantes, seuls les paramètres discutés sont différents. b) Hypothèse que% des personnes infectées par le VIH sont au courant de leur diagnostic c. Hypothèse selon laquelle le% des patients infectés par le VIH sont conscients de leur diagnostic. Les personnes infectées par le VIH qui ont reçu un diagnostic sont engagées dans des soins d, Hypothèse que le% des individus pris en charge reçoivent un TARV e, Hypothèse que la suppression virale à & lt; copies / mL en% des personnes recevant le TAR f, Combinaison des colonnes b-e en supposant% diagnostic du VIH connu,% participation aux soins VIH,% réception du TAR, et% atteinte d’une charge virale indétectableFigure Voir grandTélécharger diapositiveSix simulations simples a- Estimations actuelles de l’engagement dans les soins du VIH aux États-Unis:% de personnes conscientes de leur diagnostic de VIH,% engagées dans des soins% non liées,% non retenues,% nécessitant un traitement antirétroviral ART,% recevant un TAR , et% ont une charge virale indétectable pendant la thérapie antirétrovirale Pour les simulations restantes, seuls les paramètres discutés sont différents b, Hypothèse que% des personnes infectées par le VIH sont au courant de leur diagnostic c, Hypothèse que% des personnes infectées par le VIH Hypothèse: le pourcentage de personnes prises en charge reçoivent un traitement antirétroviral. Hypothèse selon laquelle la suppression virale est prise en charge. copies / mL en% des personnes recevant le TAR f, Combinaison des colonnes b-e en supposant% diagnostic du VIH connu,% engagement dans les soins VIH,% réception du TAR, et% atteinte d’une charge virale indétectableCes estimations peuvent être utilisées pour explorer le impact potentiel des interventions pour améliorer la prise en charge de la proportion de personnes infectées par le VIH avec une charge indétectable de VIH Ces simulations simples aideront également à démontrer l’impact de l’incertitude dans nos estimations de participation aux soins sur la proportion projetée de personnes infectées par le VIH aux États-Unis avec des charges de VIH indétectables

Implications de test et de traitement

Bien qu’il y ait maintenant un intérêt croissant pour l’impact de la thérapie antirétrovirale répandue sur la prévention du VIH, ceci n’est pas nouveau. Il y a quelques années, des modèles mathématiques ont été publiés pour suggérer que l’utilisation répandue du traitement antirétroviral chez les personnes infectées par le VIH pourrait réduire l’incidence du VIH. Depuis lors, les données épidémiologiques suggèrent que le traitement antirétroviral réduit le risque de transmission du VIH chez les couples sérodiscordants hétérosexuels de% -% [,,,] En outre, des données écologiques ont révélé que l’incidence de l’infection par le VIH diminuer, dans les communautés avec une couverture de traitement élevée [,,] Les nouveaux modèles mathématiques, utilisant ces données d’accumulation, sont plus optimistes quant à l’utilité potentielle du traitement du VIH pour la prévention de la transmission du VIH. des interventions réussies pour améliorer les composantes spécifiques de l’engagement dans les soins sur la proportion de personnes ayant charge détectable du VIH – un substitut pour les individus susceptibles de ne pas transmettre le VIH à d’autres personnes. Ces modèles ne sont pas destinés à être des modèles mathématiques définitifs. Ils sont plutôt présentés pour fournir des estimations approximatives de l’ampleur des obstacles. Les stratégies de traitement doivent démontrer que l’amélioration de chaque composante de la prise en charge n’aura qu’un impact minime sur la proportion de personnes infectées par le VIH aux États-Unis avec une charge virale indétectable car l’atteinte d’une charge virale indétectable dépend de Cependant, les personnes qui ne peuvent surmonter une barrière spécifique ne peuvent s’engager à aucune étape subséquente. Ainsi, l’amélioration de tout le continuum de la participation aux soins sera nécessaire pour les tests et les tests. Traiter les stratégies visant à augmenter considérablement la proportion de personnes ayant une charge virale indétectable s, comme le montre la figure f Le diagnostic du% d’infection par le VIH, l’atteinte du% d’engagement dans les soins, le traitement du% des individus engagés et la suppression de la virémie chez les individus traités pourraient entraîner une amélioration considérable de la proportion aux États-Unis avec des charges virales indétectables Cependant, même dans ce scénario idéal, ~% des individus infectés par le VIH resteront virémiques, avec le potentiel de transmettre le VIH à d’autres personnes.

DISCUSSION

Les interventions financées dans le cadre d’une initiative subséquente du SPNS comprenaient des interventions comportementales, une gestion intensive des cas, la navigation des patients, la formation aux compétences psychosociales, l’alphabétisation et la sensibilisation à domicile À titre d’exemple de la taille de l’effet des sites du SPNS ont utilisé des interventions similaires à la navigation des patients et la participation aux soins s’est améliorée de% au départ à% en mois La conclusion générale de l’initiative HRSA était que les activités de sensibilisation promettaient d’engager et de retenir les personnes hors service dans les soins médicaux contre le VIH Bien que coûteuses et laborieuses, ces interventions illustrent des stratégies qui traitent simultanément plusieurs des obstacles décrits ici. Ces approches fournissent le meilleur espoir actuel pour une gestion globale. Des recherches supplémentaires sur les meilleures pratiques pour relier et conserver les personnes infectées par le VIH La recherche devra être multidimensionnelle pour aborder le problème de la rétention Les interventions ciblant les populations infectées par le VIH, telles que la fourniture de services de santé mentale ou de toxicomanie, sont importantes mais devront être complétées par des interventions plus structurelles ciblant le système de prestation des soins de santé. Ces dernières peuvent être particulièrement bénéfiques, car ils devraient être plus faciles à mettre en œuvre, plus durables et améliorer les relations patient-fournisseur, ce qui favorise clairement l’engagement à long terme dans les soins du VIH . Enfin, des informations sur la mesure dans laquelle les perceptions de la stigmatisation entravent la participation aux soins et aux interventions en matière de VIH devraient être poursuivies Une des limites de cette revue est que peu d’études ont évalué dans quelle mesure les obstacles financiers entravent l’accès aux soins du VIH aux États-Unis. Les États-Unis incluent le manque de couverture d’assurance, l’exclusion de l’infection à VIH en tant que maladie préexistante et les coûts élevés des soins assurés par les personnes assurées par le biais de coassurance ou de coassurance. grâce aux programmes financés par Ryan White Ils aident à soutenir les soins cliniques dans de nombreuses circonstances, mais ne suppriment pas complètement l’influence et l’influence perçue des obstacles financiers sur la participation aux soins. L’impact potentiel des réformes actuelles et futures sur le système de santé américain est inconnu. cette fois, mais plus de personnes infectées par le VIH sont susceptibles de bénéficier et de bénéficier de la couverture du nouveau système. Une autre limite de cet examen est le grand chevauchement des étapes de la participation aux soins. Il est difficile de délimiter la Par exemple, une rétention insuffisante des soins, le début tardif de la thérapie antirétrovirale et une mauvaise observance des antirétroviraux. thérapie trovirale, lorsque les mêmes individus sont sujets à des déficits dans tous ces domaines Nous avons fait les meilleures estimations à partir des données disponibles, mais celles-ci sont davantage limitées par notre représentation transversale du processus longitudinal d’engagement dans les soins. Enfin, cette revue est axée sur le spectre de l’engagement dans les soins du VIH aux États-Unis et dans d’autres contextes riches en ressources. Obstacles au diagnostic L’infection par le VIH, le lien et la rétention dans le traitement du VIH et la réception et l’adhésion à la thérapie antirétrovirale dans les pays à ressources limitées sont d’une importance cruciale pour l’épidémie mondiale de VIH et méritent leur propre examen Bien que de nombreux problèmes soient similaires, Les causes d’une stratégie de dépistage et de traitement de la prévention du VIH sont conscientes de l’importance et de la llenge posé par un faible engagement dans les soins du VIH Une étude de faisabilité financée par les National Institutes of Health intitulée TLC-Plus Test, Link et Care-Plus; HPTN évaluera les programmes d’extension du dépistage et du traitement du VIH et le lien avec les soins et services appropriés pour le VIH Les données de cette étude et d’autres études aideront à déterminer la faisabilité des stratégies de test et traitement Bien que l’éradication complète du VIH Il est improbable que des améliorations progressives des méthodes pour surmonter les plus grands défis de soins du VIH aujourd’hui aux États-Unis – infection au VIH non diagnostiquée et engagement inadéquat dans les soins du VIH – amélioreront les soins aux populations infectées par le VIH et diminueront l’incidence Le soutien financier Ce travail a été soutenu par l’Institut national américain de la santé mentale R MH à EMG et l’Institut national américain des allergies et des maladies infectieuses K AI à EMGPotentiel de conflits d’intérêts Tous les auteurs: pas de conflits