Les examens TEP peuvent améliorer le diagnostic de lésion cérébrale

“Les scanners TEP pourraient prédire l’étendue de la récupération après une lésion cérébrale, montrent les essais”, rapporte The Guardian informations. Les preuves suggèrent que les dispositifs de balayage avancés peuvent détecter de faibles signes de conscience chez les personnes souffrant de graves lésions cérébrales.

Le papier rapporte une étude qui a examiné comment précis deux techniques spécialisées d’imagerie de cerveau étaient diagnostiquer l’état conscient et les chances de rétablissement dans 126 personnes avec de graves lésions cérébrales.

Les personnes ont été scannées à l’aide de tomographies par émission de positrons (TEP), qui utilisent un traceur radioactif pour mettre en évidence l’activité cellulaire et des scintigraphies fonctionnelles d’imagerie par résonance magnétique (IRMf) qui montrent le flux sanguin dans le cerveau. Les résultats de ces analyses ont été comparés pour la précision, avec des évaluations faites en utilisant une échelle de récupération de coma établie.

L’étude visait à voir si les scans pouvaient distinguer avec précision entre un état de conscience minimale (MCS) – dans lequel il y a une chance de récupération – d’autres troubles de la conscience.

TEP a correctement identifié 93% des personnes atteintes de MCS et a prédit avec précision que 74% feraient une récupération au cours de la prochaine année. Les scintigraphies IRMf étaient légèrement moins précises, n’identifiant correctement que 45% des MCS et prédit avec précision la récupération pour seulement 56% d’entre elles.

Les scintigraphies cérébrales ont également montré qu’un tiers des 36 personnes qui avaient été diagnostiquées comme ne réagissant pas à l’échelle du coma avaient en réalité une activité cérébrale compatible avec une conscience minimale, et un peu plus des deux tiers de ces personnes ont ensuite repris connaissance.

Cette petite étude suggère que la TEP, associée aux tests cliniques existants, pourrait aider à identifier avec précision les personnes ayant le potentiel de récupérer la conscience.

D’où vient l’histoire?

L’étude a été réalisée par des chercheurs de l’Université et du Centre Hospitalier Universitaire de Liège (Belgique), de l’Université de Western Ontario (Canada) et de l’Université de Copenhague (Danemark). Il a été financé par le Fonds National de Recherche Scientifique (FNRS) en Belgique, le Fonds Léon Fredericq, la Commission Européenne, la Fondation James McDonnell, la Mind Science Foundation, l’Action de Recherche Concertée de la Communauté française, l’Université de Copenhague et l’Université de Lige.

L’étude a été publiée dans la revue médicale revue par les pairs The Lancet.

Il a été couvert de manière équitable dans The Guardian et The Times, qui comprenaient de manière compréhensible les implications éthiques pour les décisions concernant l’arrêt du soutien de la vie ou le soulagement de la douleur.

De quel type de recherche s’aggissait-t-il?

Cette étude diagnostique a examiné la précision de deux techniques spécialisées d’imagerie cérébrale – la tomographie par émission de positrons (TEP) et l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) – qui permettaient de distinguer correctement les différents états conscients et de prédire le rétablissement chez les personnes atteintes de lésions cérébrales sévères. Cela inclut à la fois les lésions cérébrales traumatiques, qui sont typiquement causées par une blessure grave à la tête, et les lésions cérébrales non traumatiques, qui peuvent avoir plusieurs causes, comme un accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque.

Les résultats de l’imagerie cérébrale ont été comparés avec une échelle de récupération de coma établie, qui est utilisée dans l’évaluation des personnes ayant des lésions cérébrales.

La TEP implique l’injection d’un traceur radioactif (fluorodéoxyglucose – ce qui explique pourquoi les scanners sont souvent appelés FDG-PET), qui produit ensuite des images 3D colorées qui montrent l’activité cellulaire dans le corps. Il est le plus couramment utilisé dans le diagnostic du cancer. Le balayage d’IRMf montre le flux sanguin dans le cerveau, ce qui démontre les zones d’activité cérébrale.

Les chercheurs soulignent que chez les personnes souffrant de graves lésions cérébrales et d’un niveau de conscience désordonné, il est difficile de juger du niveau de conscience. En particulier, les chercheurs ont cherché à voir si les scans pouvaient faire une distinction précise entre «syndrome de l’éveil inconscient» et «état de conscience minimale».

Les personnes atteintes du «syndrome de l’éveil inconscient» (auparavant appelé état végétatif) diffèrent des personnes dans le coma en ce sens qu’elles ont les yeux ouverts et montrent un cycle sommeil / éveil normal, mais en dehors de cela, elles ne montrent aucun signe de conscience. Pendant ce temps, les personnes dans un état de conscience minimale (MCS) montrent une conscience fluctuante et une réponse à certains stimuli (comme des instructions ou des questions).

La distinction entre eux a d’importantes implications thérapeutiques et éthiques. Comme le disent les chercheurs, les personnes atteintes de MCS sont plus susceptibles de souffrir de douleurs et pourraient donc bénéficier d’un soulagement de la douleur et d’autres interventions pour améliorer leur qualité de vie. Ils sont aussi plus susceptibles de récupérer des niveaux de conscience plus élevés que ceux qui souffrent du syndrome de l’éveil inconscient. Dans plusieurs pays, les médecins ont légalement le droit de retirer le soutien artificiel de la vie aux personnes atteintes du syndrome de l’éveil inconscient, mais pas aux personnes atteintes de MCS.

Les chercheurs disent également que jusqu’à 40% de ces patients sont mal diagnostiqués par des examens cliniques traditionnels. Des méthodes d’imagerie cérébrale sont actuellement développées pour compléter ces évaluations de chevet, qui peuvent évaluer l’activité cérébrale spontanée ou des réponses spécifiques aux tâches mentales.

De telles méthodes peuvent aider à distinguer entre les personnes dans un MCS et celles qui ont un syndrome de veille inconscient.

Qu’est-ce que la recherche implique?

Les chercheurs ont inclus 126 personnes atteintes de lésions cérébrales graves qui ont été diagnostiquées à l’Hôpital universitaire de Liège, en Belgique, entre janvier 2008 et juin 2012. Elles comprenaient des personnes souffrant de lésions cérébrales à la fois traumatiques et non traumatiques. Les résultats étaient:

41 avaient été diagnostiqués avec le syndrome de l’éveil inconscient

81 avaient été diagnostiqués comme étant dans un état de conscience minimale (MCS)

4 patients ont été diagnostiqués avec un syndrome bloqué, (un état où la personne est pleinement consciente mais ne réagit pas au comportement). Ces personnes ont agi en tant que groupe de contrôle

Les chercheurs ont effectué une évaluation clinique répétée des patients en utilisant un test comportemental appelé Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R). Ceci est considéré comme la méthode la plus validée et la plus sensible pour diagnostiquer les troubles de la conscience. L’échelle comporte 23 items et est utilisée par le personnel spécialisé pour évaluer l’audition, la vision, la fonction motrice, la fonction verbale, la communication et le niveau d’éveil.

Les chercheurs ont ensuite procédé à l’imagerie en utilisant les scanners PET et IRMf, bien que tous les patients n’aient pas été évalués avec chaque technique (si la personne a bougé trop pour obtenir un scanner fiable, la procédure a été omise).

Pour le PET, la personne a été injectée avec l’agent d’imagerie fluorodésoxyglucose avant de subir un balayage. L’analyse de chaque personne a été comparée à 39 contrôles adultes en bonne santé

Pour la scintigraphie IRMf, on a demandé aux patients de faire diverses tâches motrices et visuo-spatiales au cours de la séance d’imagerie – y compris en imaginant jouer au tennis ou entrer dans une maison. Les modèles d’activité dans le cerveau ont également été comparés à ceux obtenus chez 16 volontaires sains

12 mois après l’évaluation initiale, les chercheurs ont évalué les patients en utilisant une échelle de récupération validée (Glasgow Outcome Scale – Extended). Cela évalue leur niveau de récupération et d’invalidité et place la personne dans l’une des 8 catégories allant de 1 (décès) à 8 (ayant fait une bonne récupération). Ils ont également obtenu une évaluation des résultats de chaque patient à partir de rapports médicaux.

Les chercheurs ont ensuite calculé la précision diagnostique des deux techniques d’imagerie, en utilisant les diagnostics CRS-R comme référence «gold standard».

Quels ont été les résultats de base?

Les principaux résultats:

La TEP a permis d’identifier avec précision 93% des personnes dans un état de conscience minimale (intervalle de confiance à 95% (IC) 85-98) et avait un niveau d’accord élevé avec les scores comportementaux CRS-R

L’IRMf était moins précise pour diagnostiquer un état de conscience minimale (MCS), identifiant correctement 45% des patients (IC à 95%: 30-61) et avait un plus faible accord global avec les scores comportementaux CRS-R que l’imagerie TEP

La TEP pronostiquait correctement les résultats après 12 mois chez 74% des patients (IC 95% 64-81), et l’IRMf chez 56% des patients (IC 95% 43-67)

13 sur 42 (32%) des patients qui avaient été diagnostiqués comme ne répondant pas avec CRS-R ont montré une activité cérébrale compatible avec une conscience minimale sur au moins un des scans du cerveau; 69% de ces personnes (9 sur 13) ont ensuite repris conscience

Les tests ont correctement identifié tous les patients ayant un syndrome verrouillé comme étant conscients

Comment les chercheurs ont-ils interprété les résultats?

Ils disent que les résultats montrent que, utilisé avec l’échelle de récupération Coma, la TEP pourrait être un outil de diagnostic utile dans les troubles de la conscience. Ils disent aussi qu’il serait utile de prédire quelles personnes atteintes de MCS pourraient se rétablir à long terme.

Conclusion

Il s’agit d’une étude diagnostique valable qui a testé la précision de l’imagerie PET et IRMf pour distinguer les différents niveaux d’état conscient et aider à prédire le rétablissement.

Les évaluations diagnostiques sont traditionnellement effectuées à l’aide de tests cliniques au chevet du patient – mais comme le disent les chercheurs, il peut être difficile de juger du niveau de sensibilisation chez les personnes atteintes de lésions cérébrales graves.

En particulier, les chercheurs ont voulu voir si les scans pouvaient distinguer avec précision entre les personnes ayant un «syndrome de vigilance inconscient» et un «état de conscience minimale», car la distinction entre ces deux états peut avoir d’importantes implications thérapeutiques et éthiques. L’étude a révélé que la TEP en particulier avait une grande précision pour diagnostiquer le SCM et pour prédire le temps de récupération.

Il est particulièrement intéressant de noter que les examens par TEP détectaient l’activité cérébrale chez certaines personnes diagnostiquées comme ne répondant pas au test Coma Recovery Scale standard, et les deux tiers de ces personnes ont ensuite récupéré leur conscience.

Cependant, l’étude a quelques limites, y compris sa petite taille, quelques données manquantes et les différences possibles entre les personnes qui ont été et n’ont pas été perdues de vue. Comme les chercheurs le reconnaissent, leur étude a utilisé une méthode complexe d’analyse statistique, il y a donc un risque de résultats erronés.

Au niveau pratique, ces types de techniques d’imagerie spécialisées sont coûteux et compliqués à mettre en place, ce qui pourrait avoir des implications en termes de ressources.