Prise en charge de l’infection par Toxoplasma gondii pendant la grossesse

L’infection aiguë à Toxoplasma gondii pendant la grossesse et son issue potentiellement tragique pour le fœtus et le nouveau-né continuent à se produire aux États-Unis, ainsi que dans le monde entier, malgré le fait que l’infection peut être évitée par ingestion de viande infectée et insuffisamment cuite. ou nourriture ou eau contaminée La transmission au fœtus survient presque uniquement chez les femmes qui contractent leur infection primaire pendant la gestation et peuvent entraîner une perte visuelle et auditive, un retard mental et psychomoteur, des convulsions, des anomalies hématologiques, une hépatosplénomégalie ou la mort. les femmes enceintes sont les stratégies les plus fiables et les plus disponibles actuellement pour la prévention, le diagnostic et le traitement précoce de l’infection chez la progéniture; c’est en grande partie parce que la toxoplasmose chez les femmes enceintes passe le plus souvent inaperçue. Il a été démontré que le traitement de l’infection chez le fœtus et le nourrisson pendant la première année de vie améliore significativement le résultat clinique

Toxoplasma gondii infection acquise par les femmes enceintes pendant la gestation et sa transmission au fœtus continuent d’être la cause de la maladie tragique mais évitable dans la progéniture [1] En plus de l’issue malheureuse pour les nourrissons et les enfants sont les charges émotionnelles et économiques parents et société On estime que 500-5000 nourrissons naissent chaque année avec la toxoplasmose congénitale aux États-Unis [2] Bien que la majorité des nourrissons semblent être en bonne santé à la naissance, des séquelles à long terme peuvent devenir évidentes seulement des mois ou des années. l’infection laterT gondii est acquise principalement par l’ingestion de kystes dans la viande infectée, insuffisamment cuite ou oocystes qui peuvent contaminer le sol, l’eau et la nourriture. La viande de porc et d’agneau est une source importante de l’infection chez l’homme aux États-Unis [3] la fréquence à laquelle la source est la viande par rapport à l’ingestion d’oocystes parmi différentes populations et zones géographiques aux États-Unis est inconnue Des études récentes ont identifié l’eau comme une source potentielle de l’infection chez les humains et les animaux [4-8] Le but de cette revue est de fournir une mise à jour sur le diagnostic et la gestion de la toxoplasmose pendant la grossesse aux Etats-Unis. le sujet peut être trouvé ailleurs [1]

Manifestations cliniques pendant la grossesse

La transmission au fœtus survient principalement chez les femmes qui contractent leur primo-infection pendant la gestation. Dans de rares cas, la transmission congénitale a eu lieu chez des femmes chroniquement infectées dont l’infection a été réactivée en raison de leur état immunodéprimé (SIDA) ou de corticostéroïdes. une infection acquise aiguë ne présente pas de symptômes ou de signes évidents [1, 9] Une minorité peut présenter un malaise, une fièvre modérée et une lymphadénopathie. Rarement, les femmes enceintes présenteront des modifications visuelles dues à la choriorétinite toxoplasmique [10]. infection acquise ou réactivation d’une infection chronique Une étude récente a révélé que 52% des mères ayant accouché d’une progéniture infectée congénitale ne se souvenaient pas d’une maladie liée à l’infection pendant la grossesse ou d’un facteur épidémiologique identifiable [9] les femmes enceintes, par exemple, les patients avec AID S et ceux recevant une thérapie immunosuppressive à forte dose, y compris les receveurs de greffe d’organe, les patients atteints de tumeurs malignes et les patients présentant des troubles du tissu conjonctif, la réactivation de l’infection latente de T gondii a entraîné une transmission congénitale du parasite au fœtus [11-13]

Considérations spéciales chez le fœtus et le nouveau-né liées à l’infection maternelle

La fréquence de la transmission verticale augmente avec le tableau d’âge gestationnel 1 [1, 14] En revanche, les signes cliniques sévères chez le nourrisson infecté sont plus fréquemment observés chez la progéniture des femmes dont l’infection a été acquise au début de la gestation.

Tableau 1Voir grand DiapositiveDisque de transmission de l’infection congénitale Toxoplasma gondii et développement des signes cliniques chez la progéniture avant l’âge de 3 ans, selon l’âge gestationnel à la séroconversion maternelleTable 1Voir grand DiapositiveRisque de transmission de l’infection congénitale Toxoplasma gondii et développement des signes cliniques chez la progéniture avant l’âge de 3 ans, selon l’âge gestationnel à la séroconversion maternelleOccasionnellement, le diagnostic de l’infection chez une femme enceinte est d’abord considéré lorsque les résultats échographiques révèlent la présence d’anomalies foetales [1] Dans d’autres cas, il est d’abord envisagé chez une mère dont le nouveau-né présente des manifestations cliniques. infection

Diagnostic pendant la grossesse

Les tests sérologiques et la PCR sont utilisés pour tenter de diagnostiquer la toxoplasmose chez les femmes enceintes Tableau 2 [1] La transmission du parasite au fœtus se produit fréquemment chez les femmes enceintes qui n’ont pas d’antécédents de gestation ou d’exposition à la viande insuffisamment cuite ou aux chats. ] Par conséquent, la décision d’effectuer des tests sérologiques de T gondii pendant la grossesse ne devrait pas être fondée uniquement sur la clinique, par exemple, la présence ou l’absence de symptômes ou épidémiologiques, antécédents d’exposition à T gondii [1, 9]

Tableau 2View largeTélécharger des tests de laboratoire disponibles pour le diagnostic de la toxoplasmose pendant la grossesse et les caractéristiques distinctives entre les tests sérologiques dans les laboratoires non référents et à Palo Alto Medical Foundation Laboratoire de sérologie Toxoplasma PAMF-TSLTable 2View largeTélécharger des tests de laboratoire disponibles pour le diagnostic de toxoplasmose pendant la grossesse. Tests sérologiques dans les laboratoires non référentiels et à la Palo Alto Medical Foundation Laboratoire de sérologie Toxoplasma PAMF-TSLSTest sérologique systématique des anticorps IgG et IgM T gondii chez toutes les femmes enceintes dès la gestation, idéalement pendant le premier trimestre et chez les femmes séronégatives chaque mois ou trimestre par la suite serait optimal. Un tel dépistage permet la détection de la séroconversion et l’initiation précoce du traitement. Bien que le dépistage soit rarement réalisé aux Etats-Unis, ce dépistage est obligatoire dans certains pays, par exemple en France et en Autriche. Bien que nous soutenions l’utilisation du dépistage sérologique systématique pendant la grossesse, nous reconnaissons que des facteurs tels que le coût, les caractéristiques démographiques, la disponibilité de tests appropriés et l’incidence relativement faible de l’infection aiguë doivent être pris en compte. Une autre considération est la récente controverse sur l’efficacité du traitement pendant la gestation dans une tentative de prévention de la transmission au fœtus. Tests sérologiques La détection et la quantification des anticorps anti-T gondii dans le sérum permettent d’établir si une femme enceinte a été infectée. Pour déterminer si l’infection a été acquise récemment ou dans un passé lointain Si les résultats des tests sérologiques suggèrent une infection récemment acquise, un effort est fait pour déterminer si l’infection a probablement été contractée pendant la gestation ou peu avant la conception. aux États-Unis, les médecins soumettent le plus souvent Ainsi, la séroconversion est rarement démontrable aux États-Unis. Environ un tiers seulement des échantillons soumis à notre laboratoire de sérologie proviennent de femmes dans leur pays. Premier trimestre [1] Les résultats des tests sérologiques des échantillons sériques obtenus plus tard au cours de la gestation sont souvent difficiles à interpréter. Plus l’échantillon de sérum est précoce, plus les résultats seront probants cliniquement utiles. ne pas être en mesure d’exclure qu’une infection a été acquise plus tôt dans la grossesse Pour le diagnostic sérologique, les anticorps IgG, IgM, IgA et IgE; Avidité IgG; et les tests d’agglutination différentielle AC / HS ont été utilisés avec succès pour tenter de distinguer le stade aigu de l’infection [15] Sauf pour la mesure des anticorps IgG et IgM, la plupart de ces tests sont effectués uniquement dans des laboratoires de référence, par exemple. aux Etats-Unis, au laboratoire de sérologie Toxoplasma de la Fondation médicale de Palo Alto [PAMF-TSL]; Palo Alto, CA; http: // wwwpamforg / sérologie /; numéro de téléphone 650 853-4828; e-mail, toxolab @ pamforg Actuellement, le test d’avidité IgG n’est pas commercialisé aux Etats-Unis. Des études en cours chez PAMF-TSL sont en cours avec le kit d’avidité VIDAS IgG bioMárieux, largement utilisé en Europe occidentale. disponible chez FOCUS Laboratoires Cypress, les tests CAS pour les anticorps IgG et IgM dans les laboratoires cliniques non-référencés doivent être réalisés initialement. Dans la grande majorité des cas, un test précoce peut établir que l’infection n’a pas eu lieu, par l’absence d’IgG et Les anticorps IgM, ou que l’infection a été acquise dans un passé lointain, par des tests IgG positifs et IgM négatifs. Tableau 3 Une assistance supplémentaire avec des tests de confirmation dans les laboratoires de référence est requise principalement pour les patients avec des résultats positifs ou équivoques. PAMF-TSL peut souvent déterminer si un patient ayant un résultat positif au test d’anticorps IgM a contracté l’infection récemment ou dans le passé lointain

Tableau 3Voir grandDownload slideInterprétation des résultats des tests sérologiques pour la toxoplasmose effectuée dans des laboratoires cliniques non référents Tableau 3Voir grandDownload slideInterprétation des résultats des tests sérologiques de toxoplasmose effectués dans des laboratoires cliniques non référents Les médecins et le personnel de laboratoire doivent prendre conscience des retards importants et souvent malheureux qui peuvent survenir entre Les tests sérologiques sont commandés et la date à laquelle les résultats sont effectivement transmis au soignant et au patient. Ceci est particulièrement le cas lorsque les résultats obtenus dans des laboratoires non référentiels nécessitent un test de confirmation dans un laboratoire de référence. l’information clinique adéquate, c’est-à-dire l’âge gestationnel, la raison du dépistage et la présence de résultats cliniques ou biologiques anormaux chez la mère ou le fœtus, est mise à la disposition de consultants expérimentés. L’absence d’informations cliniques entraîne souvent une interprétation sous-optimale des résultats et limite la capacité à fournir des recommandations appropriées. Il faut souligner qu’un résultat positif au test de détection des anticorps IgM à tout moment avant ou pendant la gestation ne signifie pas nécessairement une infection récemment acquise [16-18] Les anticorps IgM peuvent persister un an après une infection aiguë et la plupart des résultats positifs aux tests d’anticorps IgM sont obtenus chez des femmes enceintes ayant contracté l’infection dans un passé plus lointain et au-delà risque fœtal Ces patients sont chroniquement infectés Récemment, nous avons examiné 100 échantillons sériques consécutifs soumis à PAMF-TSL en raison d’un résultat positif au test d’anticorps IgM dans un laboratoire externe. Les tests de confirmation à PAMF-TSL ont révélé que 62% de ces échantillons étaient négatifs. Anticorps IgM Ce pourcentage est essentiellement le même que celui que nous avons signalé il y a 7 ans [19] Addit Les tests ioniques ont confirmé que l’infection dans ces cas était acquise dans un passé plus lointain que récemment. La plus grande valeur d’un résultat positif aux tests IgM est qu’il soulève la question d’une infection récemment acquise, nécessitant un test de confirmation dans un laboratoire de référence. Interprétation des résultats des tests sérologiques effectués dans les laboratoires cliniques Les tests sérologiques des anticorps IgG et IgM dans les laboratoires cliniques non-référencés doivent être effectués initialement Les résultats négatifs des tests IgM anti-IgG et IgM Toxoplasma, ainsi que les résultats positifs des tests IgG, sont précis le dépistage et le dépistage de la toxoplasmose peuvent être effectués par ces laboratoires. Tableau 3

Figure 1View largeTélécharger des lignes directrices pour les tests sérologiques et la gestion de la toxoplasmose pendant la grossesse sur la base des résultats initiaux des tests d’anticorps IgG et IgM de Toxoplasma gondii effectués dans des laboratoires cliniques non référents 1 Le dépistage sérologique initial avec des tests IgG et IgM peut généralement être effectué de manière fiable. les laboratoires ou les cliniciens peuvent choisir d’envoyer des échantillons de sérum à ce stade initial directement à un laboratoire de référence; l’interprétation des résultats obtenus dans un laboratoire de référence sera généralement la même que celle montrée ici pour les laboratoires non référents. 2L’intervalle pour le dépistage sérologique varie selon le centre et le pays où un dépistage sérologique systématique est effectué, par exemple en France. 3Consider consulter un médecin expert dans la gestion de la toxoplasmose pendant la grossesse, par exemple, au Laboratoire de sérologie Toxoplasma de la Fondation médicale de Palo Alto [PAMF-TSL], numéro de téléphone 650 853-4828, ou US [Chicago, Étude d’essai de traitement collaboratif national, numéro de téléphone 773 834-4152 4Consider envoyer des échantillons à un laboratoire de référence comme PAMF-TSL [17] 5Traitement à la spiramycine ou à la pyriméthamine, à la sulfadiazine et à l’acide folinique Voir le texte et le tableau être effectuée à 18 semaines de gestation, pas avant ou plus tard Chez les patients à 18 semaines o Pour la gestation, le risque de la procédure doit être soigneusement pesé contre le bénéfice potentiel du diagnostic d’infection fœtale. Voir le texte et les tableaux 2 et 5 CT, toxoplasmose congénitale Figure 1Voir grand DiapositiveDownloadGuidelines pour les tests sérologiques et la gestion de la toxoplasmose pendant la grossesse sur la base des premiers résultats obtenus. 1 Les tests sérologiques initiaux avec IgG et IgM peuvent généralement être effectués de manière fiable dans des laboratoires non référents Certains laboratoires ou cliniciens peuvent choisir d’envoyer des échantillons de sérum à ce stade initial directement à un laboratoire de référence; l’interprétation des résultats obtenus dans un laboratoire de référence sera généralement la même que celle montrée ici pour les laboratoires non référents. 2L’intervalle pour le dépistage sérologique varie selon le centre et le pays où un dépistage sérologique systématique est effectué, par exemple en France. 3Consider consulter un médecin expert dans la gestion de la toxoplasmose pendant la grossesse, par exemple, au Laboratoire de sérologie Toxoplasma de la Fondation médicale de Palo Alto [PAMF-TSL], numéro de téléphone 650 853-4828, ou US [Chicago, Étude d’essai de traitement collaboratif national, numéro de téléphone 773 834-4152 4Consider envoyer des échantillons à un laboratoire de référence comme PAMF-TSL [17] 5Traitement à la spiramycine ou à la pyriméthamine, à la sulfadiazine et à l’acide folinique Voir le texte et le tableau être effectuée à 18 semaines de gestation, pas avant ou plus tard Chez les patients à 18 semaines o f gestation, le risque de la procédure doit être soigneusement pesé contre le bénéfice potentiel du diagnostic de l’infection fœtale voir le texte et les tableaux 2 et 5 CT, toxoplasmose congénitale La figure 2 montre la procédure de confirmation des résultats des tests IgM positifs dans un laboratoire de référence. des tests sérologiques sont généralement nécessaires pour déterminer si un résultat positif ou équivoque au test IgM est cliniquement pertinent, c’est-à-dire s’il indique une infection acquise pendant la gestation. [17] Il convient de noter que seulement 40% des résultats positifs à des laboratoires non référence aux États-Unis ont été trouvés pour les patients qui avaient acquis leur infection aiguë primaire dans un passé récent [19]

Figure 2View largeTéléchargerSuiviSerological test et la gestion de la toxoplasmose pendant la grossesse sur la base des résultats obtenus à la Palo Alto Medical Foundation Laboratoire de sérologie Toxoplasma PAMF-TSL, numéro de téléphone 650 853-4828 1A échantillon de sérum avec des résultats positifs des tests d’anticorps IgG et IgM est le Raison la plus fréquente de demander un test de confirmation à PAMF-TSL 2PAMF-TSL ou à l’US Chicago, IL Numéro de téléphone 773 834-4152 3Traitement à la spiramycine ou à la pyriméthamine, à la sulfadiazine et à l’acide folinique Voir le texte et le tableau 6 AC / HS, test d’agglutination différentielle; Les DOS, les résultats des tests sérologiques à PAMF-TSL; TSP, panel sérologique ToxoplasmaFigure 2VisualTélécharger DiapositiveSerological test et prise en charge de la toxoplasmose pendant la grossesse sur la base des résultats obtenus à Palo Alto Medical Foundation Laboratoire de sérologie Toxoplasma PAMF-TSL, numéro de téléphone 650 853-4828 1A sérum avec résultats positifs IgG et IgM les tests d’anticorps sont la raison la plus fréquente de demander un test de confirmation à PAMF-TSL 2PAMF-TSL ou à l’US Chicago, IL, 773 834-4152 3Traitement à la spiramycine ou à la pyriméthamine, à la sulfadiazine et à l’acide folinique tableau 6 AC / HS, test d’agglutination différentielle; Les DOS, les résultats des tests sérologiques à PAMF-TSL; TSP, panel sérologique ToxoplasmaLes essais de confirmation d’un résultat positif au test IgM par l’utilisation de tests supplémentaires dans diverses combinaisons ont été validés par des laboratoires de référence en Europe et aux Etats-Unis. Tableaux 2 et 4 [15, 20, 21] tests Profil sérologique Toxoplasma [TSP] utilisé chez PAMF-TSL Le TSP comprend le test de colorant qui mesure principalement les anticorps IgG; ELISA IgM, IgA et IgE; et le test AC / HS [1] Les méthodes utilisées pour la démonstration des anticorps IgM, IgA et IgE au PAMF-TSL ont été développées par ce laboratoire et ne sont pas disponibles ailleurs. En plus de la notification des résultats des tests sérologiques, consultants du PAMF -TSL offre une interprétation médicale des résultats et est disponible pour aider les cliniciens à gérer les conditions de leurs patients

Tableau 4View largeDownload slideExemples d’interprétation finale des résultats des tests de confirmation effectués à Palo Alto Medical Foundation Laboratoire de sérologie Toxoplasma PAMF-TSL sur des échantillons de sérum ayant des résultats positifs de tests d’anticorps IgM dans les laboratoires cliniquesTable 4View grandDownload slideExemples d’interprétation finale des résultats des tests de confirmation effectués PAMF-TSL sur des échantillons de sérum ayant eu des résultats positifs de tests d’anticorps IgM dans des laboratoires cliniques Le TSP a été utilisé avec succès au PAMF-TSL pour tenter de déterminer si une femme enceinte a contracté l’infection pendant ou avant la gestation. La distinction est importante en ce qui concerne les décisions concernant les interventions médicamenteuses prénatales et les tests diagnostiques supplémentaires, tels que la PCR et l’échographie. En outre, une interprétation correcte des résultats du TSP et leur communication au médecin par un expert réduiraient le taux de avortements de ~ 50% chez les femmes aux Etats-Unis pour lesquelles des résultats positifs aux tests IgM ont été rapportés par des laboratoires extérieurs [19] Un test d’avidité Toxoplasma IgG a également été utilisé chez PAMF-TSL depuis juillet 2000. Il est utilisé uniquement en conjonction avec Test AC / HS et, si indiqué, avec d’autres tests dans le TSP [22, 23] Les anticorps IgG à haute avidité se développent au moins 12-16 semaines selon la méthode d’essai utilisée après l’infection La présence d’anticorps à forte avidité dans le TSP indique que l’infection a été contractée 16 semaines plus tôt [22, 24, 25]. Ainsi, chez une femme enceinte au cours des premiers mois de gestation, quel que soit le résultat du test d’anticorps IgM, un test IgG haute avidité indique que le fœtus est ne présente pas de risque de toxoplasmose congénitale Un résultat d’IgG de haute avidité est particulièrement utile lorsque seul un échantillon de sérum a été obtenu dans lequel des anticorps IgM T gondii sont présents et pour lesquels le test AC / HS ou le TSP révèle un motif équivoque pour les femmes enceintes au-delà de 16 semaines de gestation, un résultat de test de haute avidité peut être utile pour établir que l’infection a été acquise au moins 12-16 semaines plus tôt dans la gestation; dans ce scénario, le taux de transmission serait plus faible [14], le potentiel de dommages fœtaux serait plus élevé que le tableau 1 [14], et la valeur prédictive négative de la PCR du liquide amniotique serait plus élevée que celle de l’infection a été acquis plus tard au cours de la gestation Il convient de noter que les résultats de test de faible avidité ou équivoques peuvent persister plusieurs mois ou un an ou plus après l’infection primaire et ne doivent donc pas être utilisés seuls pour déterminer si l’infection a été récemment acquise. [22, 27] En effet, dans les échantillons sériques présentant des anticorps anti-avidité faible ou limite et des tests IgM négatifs ou un TSP reflétant une infection acquise dans un passé lointain, le test d’avidité IgG n’est pas utile et, s’il est utilisé seul, peut potentiellement être trompeur [28]

tly avant la conception ne peut être exclu; 2 résultats sont compatibles avec une infection acquise dans le passé lointain et avant la grossesse; ou 3 résultats sont équivoques, ce qui nécessite généralement un échantillon de sérum de suivi pour les tests parallèles figure 2 et tableau 4PCR Amplification de l’ADN de T gondii dans le liquide amniotique à 18 semaines de gestation le moment optimal ou plus tard a été utilisé avec succès pour le diagnostic prénatal congénital toxoplasmose [26, 29, 30] Sa sensibilité et sa spécificité pour le liquide amniotique obtenu avant 18 semaines de gestation n’ont pas été étudiées; en outre, la procédure réalisée au début de la gestation est associée à un risque plus élevé pour le fœtus et est probablement moins utile. Une étude définitive de l’utilisation systématique de la PCR du liquide amniotique obtenue à 18 semaines de gestation ou plus a été rapportée en France. sensibilité globale de 64% pour le diagnostic d’infection congénitale chez le fœtus, une valeur prédictive négative de 88%, et une spécificité et une valeur prédictive positive de 100%, soit un résultat positif signifie infection du fœtus tableau 5 [26] avait une influence significative sur la sensibilité et les valeurs prédictives négatives [26] La sensibilité était statistiquement significativement plus élevée lorsque l’infection maternelle était survenue entre 17 et 21 semaines de gestation, par rapport à l’infection avant 17 semaines ou après 21 semaines de gestation. Cependant, la valeur prédictive négative de la PCR du liquide amniotique chez les femmes ayant contracté l’infection au début de la gestation, par exemple avant la septième semaine de gestation, était de Romand et al [31] ont également démontré que la charge parasitaire dans le liquide amniotique est un facteur de risque indépendant de la gravité de l’infection fœtale, en plus de l’âge gestationnel. Infections maternelles acquises avant 20 semaines de grossesse. gestation avec une charge parasitaire> 100 parasites par ml de liquide amniotique était associée au risque le plus élevé de complications graves chez le fœtus En pratique clinique, l’amniocentèse a essentiellement remplacé l’échantillonnage sanguin fœtal pour le diagnostic de la toxoplasmose congénitale. sensibilité plus élevée [1, 30] Les techniques de PCR pour la détection de l’ADN de T gondii dans le liquide amniotique ou d’autres échantillons ne sont pas standardisées et il n’y a pas de consensus sur le meilleur protocole à utiliser [26, 29, 31-34] à un laboratoire expérimenté dans l’exécution de ce test sur le liquide amniotique et qui a des données de validation et de contrôle de la qualité et une expérience dans l’interprétation de ses résultatsAmniotic l’examen liquide par PCR doit être envisagé chez les femmes enceintes sans contre-indication à la procédure pour laquelle les résultats des tests sérologiques sont diagnostiques ou hautement évocateurs d’une infection acquise pendant la gestation ou peu de temps avant la conception; 2 ont des signes de lésions fœtales par examen échographique, par exemple une ventriculomégalie ou des calcifications hépatiques ou cérébrales; ou 3 sont significativement immunodéprimés et donc à risque de réactivation de leur infection latente à l’exception des femmes atteintes du SIDA L’amniocentèse peut être moins conseillée chez les patients co-infectés par T gondii et VIH, en raison du risque d’infection du fœtus par le VIH pendant l’amniocentèse Échographie L’échographie est recommandée chez les femmes ayant une infection aiguë présumée ou diagnostiquée acquise pendant ou peu avant la gestation. L’échographie peut révéler la présence d’anomalies fœtales, notamment une hydrocéphalie, une insuffisance cérébrale ou hépatique. calcifications, splénomégalie et ascite [1] Les résultats cliniques d’enfants infectés congénitalement dont les mères avaient contracté l’infection au cours du premier trimestre de la grossesse, dont les résultats d’échographie fœtale étaient normaux et qui ont reçu de la spiramycine pendant la gestation ont été récemment rapportés. avoir de graves dommages tableau 1, leur 2 ans le suivi a révélé que leurs résultats ne différaient pas significativement de ceux des enfants infectés nés de mères ayant contracté l’infection au cours des deuxième et troisième trimestres. Tableau 1 [36] Les auteurs ont conclu que, dans de telles circonstances, l’interruption de grossesse n’était pas indiquée Cependant, un traitement approprié était essentiel et les résultats de l’échographie prénatale devraient être exempts de toute anomalie [36] En plus de l’échographie, la TDM a été utilisée pour rechercher des calcifications cérébrales et l’IRM pour d’autres anomalies du fœtus. Occasionnellement, des tissus placentaires ou fœtaux de femmes enceintes soupçonnées d’avoir contracté une infection aiguë pendant la gestation sont disponibles pour tenter de déterminer si la transmission verticale du parasite s’est produite. Les kystes de gondii peuvent être visualisés dans ces tissus avec la coloration de Wright-Giemsa. en utilisant des anticorps spécifiques de T gondii est plus sensible [37] Isolement de la par Asite peut être tenté par l’inoculation de tissus dans la culture de tissus ou de souris [1]

Approche pour les patients ayant une infection présumée ou diagnostiquée de T gondii acquise au cours de la gestation

Une fois qu’il a été établi que les résultats sérologiques sont compatibles avec une infection récemment acquise et que l’on ne peut exclure l’infection pendant les 18 premières semaines de gestation ou peu de temps avant la conception, essayer de prévenir la transmission verticale du parasite par traitement à la spiramycine. Si l’infection fœtale est confirmée par un résultat positif de PCR du liquide amniotique à 18 semaines de gestation ou plus tard, un traitement à la pyriméthamine, à la sulfadiazine et à l’acide folinique est recommandé si le patient reçoit déjà de la spiramycine, la recommandation est de passer à cette combinaison Dans certains centres en Europe, ce changement intervient dès la semaine 14-16 [38]

Une consultation avec un laboratoire de référence ou un expert en toxoplasmose est suggérée, Laboratoire de sérologie de toxoplasmose de la Fondation médicale de Palo Alto, numéro de téléphone 650 853-4828, ou US. Chicago, IL] Etude nationale d’essai sur le traitement en collaboration, numéro de téléphone 773 834-4152 2 Âge à partir duquel l’infection maternelle a été suspectée ou confirmée avoir été acquise ou la meilleure estimation; Ce n’est pas l’âge gestationnel auquel le patient consulte ou a été consulté par le prestataire de soins 3Pour les dosages et les commentaires, voir tableau 6 L’acide folique ne doit pas être utilisé comme substitut à l’acide folinique. 1Consultation avec un laboratoire de référence ou un expert en toxoplasmose est suggérée, Palo Alto Medical Foundation Laboratoire de sérologie Toxoplasma, numéro de téléphone 650 853-4828, ou US [Chicago, IL] National Collaborative Treatment Trial Étude, numéro de téléphone 773 834-4152 2 Âge à partir duquel l’infection maternelle a été suspectée ou confirmée avoir été acquise ou la meilleure estimation; Ce n’est pas l’âge gestationnel auquel le patient consulte ou a été consulté par le prestataire de soins. 3Pour les dosages et les commentaires, voir tableau 6 L’acide folique ne doit pas être utilisé comme substitut aux semaines foliques d’acide folique. 18 semaines de gestation, le traitement à la pyriméthamine, à la sulfadiazine et à l’acide folinique est également utilisé chez les patients ayant contracté l’infection après 18 semaines de gestation, afin de prévenir l’infection fœtale et, si la transmission a eu lieu, le fœtus figure 3 La pyriméthamine n’est pas utilisée plus tôt car elle est potentiellement tératogèneSpiramycine L’utilisation de l’antibiotique macrolide spiramycine a été signalée comme diminuant la fréquence de transmission verticale [30, 39-42]. Cependant, des études prospectives soigneusement conçues qui démontrent cet effet ont pas été effectuée La protection a été signalée pour être plus distincte chez les femmes infectées au cours de leur premier trimestre [39, 4 0, 42] Dans les études utilisant des témoins historiques, l’incidence des infections congénitales a été réduite de ~ 60% [39, 40, 42] La spiramycine ne traverse pas facilement le placenta et n’est donc pas fiable pour le traitement du fœtus. Le médicament est administré jusqu’à l’accouchement, même chez les patients avec des résultats négatifs de PCR amniotique, en raison de la possibilité théorique que l’infection fœtale puisse survenir plus tard pendant la grossesse à partir d’un placenta infecté plus tôt dans la gestation [42] Pour les femmes enceintes chez lesquelles la possibilité d’infection fœtale est élevée ou l’infection fœtale établie, le traitement par la spiramycine doit être remplacé par la pyriméthamine, la sulfadiazine et l’acide folinique après la 18ème semaine de gestation. plus tôt, par exemple, à 14-16 semaines de gestation [38]

Tableau 6View largeDownload slideMedicines utilisées pour les femmes enceintes suspectées ou confirmées d’une infection à Toxoplasma gondii acquise pendant la gestationTable 6View largeTéléchargementMédicaments utilisés chez les femmes enceintes ayant une infection à Toxoplasma gondii suspectée ou confirmée acquise pendant la gestationSpiramycin n’est pas disponible aux États-Unis. sans frais et après consultation avec PAMF-TSL, téléphone 650 853-4828, ou US National [Chicago, IL] National Collaborative Trial Trial Study [NCCTS], numéro de téléphone 773 834-4152 par l’intermédiaire de la Food and Drug Administration des États-Unis, numéro de téléphone 301 796-1600 Il est administré par voie orale à la dose de 10 g ou 3 millions d’U tous les 8 h dosage total de 3 g ou 9 millions d’U par jour. Grâce à ce programme, Sanofi-Aventis fournit depuis longtemps de la spiramycine femmes enceintes aux États-Unis sans frais Ces dernières années, l’efficacité de la spiramycine pour prévenir la toxoplasmose congénitale est devenue [38, 43] Les membres de l’étude européenne multicentrique sur la toxoplasmose congénitale EMSCOT ont soulevé la question de la valeur d’un tel traitement [38, 43] Ces chercheurs ont déclaré à plusieurs reprises que des études soigneusement conçues sont nécessaires pour clarifier si la spiramycine est efficace. prévention de la toxoplasmose congénitale Nous sommes d’accord avec cette déclaration spécifique Les données récentes des investigateurs EMSCOT suggèrent que la spiramycine peut être plus efficace lorsqu’elle est administrée tôt après la séroconversion [43] Les études soutenant les deux positions pour et contre la recommandation de traitement à la spiramycine souffrent principalement d’un manque de la randomisation et les contrôles nécessaires dans leur conception et à partir de petits échantillons pour le groupe des femmes non traitées [30, 38-43] Les données fournies à ce jour n’excluent pas un bénéfice potentiel de la spiramycine [44] Il a été suggéré, et nous sommes d’accord , que seul un essai clinique important, randomisé et contrôlé permettrait aux cliniciens et aux patients d Des preuves du bénéfice potentiel du traitement prénatal par la spiramycine [43] Jusqu’à ce que nous ayons des précisions sur ce sujet, nous continuons à recommander un traitement à la spiramycine chez les femmes ayant une infection à T gondii aiguë suspectée ou confirmée acquise au cours des 18 premières semaines de gestation [1] Pyriméthamine, sulfadiazine et acide folinique Jusqu’à nouvel ordre, nous jugeons justifié de recommander l’association de pyriméthamine, de sulfadiazine et d’acide folinique comme traitement pour les femmes enceintes qui contractent l’infection après 18 semaines de gestation et pour celles chez qui l’infection fœtale a été confirmé par un résultat positif de PCR amniotique ou est hautement suspecté, par exemple, à cause d’anomalies fœtales compatibles avec la toxoplasmose congénitale détectée par échographie table d’examen 6 [1, 45] Ce schéma thérapeutique est utilisé pour tenter de traiter l’infection le fœtus et, dans certains cas, dans l’espoir de prévenir la transmission, en particulier chez les femmes la mniocentèse pour le test de PCR ne peut être réalisée et l’infection acquise après 18 semaines de gestation [46] La pyriméthamine est potentiellement tératogène et ne doit pas être utilisée pendant le premier trimestre de la grossesse. Le médicament produit une dépression de l’os réversible, généralement graduelle, liée à la dose. Tous les patients recevant de la pyriméthamine doivent avoir des numérations cellulaires globales fréquemment surveillées. L’acide folinique et non l’acide folique est utilisé pour la réduction et la prévention des toxicités hématologiques du médicament. Nous suggérons que chaque cas impliquant une femme enceinte soit suspecté ou diagnostiqué gondii infection acquise pendant la gestation être discutée avec un expert dans la gestion de la toxoplasmose aux États-Unis, par exemple, PAMF-TSL ou NCCTS

Approche pour les patients autrement immunocompétents atteints d’une infection à T. gondii les plus susceptibles d’être contractés ⩾6 mois avant la gestation

Étant donné que l’incidence de la toxoplasmose congénitale chez les descendants de femmes infectées avant la gestation ou dont les résultats des tests sérologiques révèlent une infection acquise il y a très peu de temps avant la gestation est extrêmement faible, l’utilisation de spiramycine ou de avec la pyriméthamine, la sulfadiazine et l’acide folinique et le diagnostic prénatal de l’infection fœtale ne sont pas indiqués sauf si la mère est immunodéprimée

Approche pour les patients immunodéprimés ayant une infection à T gondii acquise avant la gestation

Les femmes co-infectées par le VIH et T gondii et ayant développé le SIDA risquent de réactiver leur infection par T gondii, en développant une toxoplasmose sévère (encéphalite toxoplasmique, pneumonie, etc.) et / ou en transmettant le parasite à leur progéniture [1, 11] Heureusement, une telle transmission est étonnamment rare [1, 11] Actuellement, les données sont insuffisantes pour définir l’efficacité du traitement destiné à prévenir la transmission verticale de T gondii chez une femme infectée par le VIH Jusqu’à ce que plus de données soient disponibles, nous suggérons que Toxoplasma-séropositif les femmes enceintes dont la numération des CD4 est de cells200 cellules / mm3 reçoivent du triméthoprime-sulfaméthoxazole 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfaméthoxazole dans un comprimé à prise unique, 1 comprimé par jour; Ce traitement est couramment utilisé pour prévenir la pneumonie à Pneumocystis chez ces patients afin d’éviter la réactivation de leur infection Toxoplasma et la transmission du parasite à leur progéniture. Le triméthoprime est habituellement évité au premier trimestre, car il s’agit d’un antagoniste de l’acide folique. Le nombre de cellules CD4 est> 200 cellules / mm3 et pour les femmes immunocompromises non infectées par le VIH, un traitement à la spiramycine est suggéré pour la durée de la grossesse. Malheureusement, aucune étude ne permet de déterminer si ces stratégies sont efficaces. conseillé pour les femmes infectées par le VIH en raison du risque de faciliter la transmission du VIH au fœtus pendant la procédure. Le PCR amniotique doit être envisagé pour les femmes enceintes immunodéprimées et non infectées par le VIH qui sont chroniquement infectées par T. gondii ainsi que celles qui acquièrent l’infection pendant la grossesse Les examens échographiques mensuels doivent être considérés aussi bien Toutes les femmes enceintes immunodéprimées chroniquement infectées par T gondii

Approche pour les femmes enceintes atteintes de choriorétinite toxoplasmique

Les femmes enceintes ayant reçu un diagnostic de choriorétinite toxoplasmique doivent subir une évaluation sérologique afin de déterminer si l’infection a été contractée récemment ou dans un passé lointain. Les femmes enceintes présentant une choriorétinite toxoplasmique suite à la réactivation d’une infection latente acquise avant la gestation ne semblent pas présenter un risque plus élevé. pour la transmission du parasite à leur progéniture que celle des femmes enceintes qui ont été infectées avant la gestation et qui n’ont pas de toxoplasmose oculaire active [10] Ceux qui ont une choriorétinite toxoplasmique, considérée comme une manifestation d’infection récemment acquise [47], devraient Dans ce scénario, le lecteur est référé à l’approche décrite ci-dessus dans l’approche pour les patients ayant une infection à T gondii suspectée ou diagnostiquée acquise pendant la gestation [ Approche pour les patients atteints d’une infection à T gondii suspectée ou diagnostiquée d pendant la gestation] section

Approche pour les patients atteints d’une infection à T. gondii récemment acquise qui veulent savoir quand il est possible de devenir enceinte

Après qu’une femme non enceinte en âge de procréer a reçu un diagnostic d’infection à T gondii récemment acquise, la question se pose souvent de savoir quand elle peut devenir enceinte en toute sécurité, en ce qui concerne le risque de transmission congénitale du parasite. Il faut comprendre qu’il n’y a pas de données définitives sur ce sujet Notre conseil a été conservateur; nous recommandons que ces femmes attendent 6 mois après la date à laquelle l’infection aiguë a été diagnostiquée ou documentée avant d’essayer de devenir enceinte. Chaque cas doit être examiné séparément et, de préférence, en consultation avec un expert.

La prévention

Prévention primaire Les documents éducatifs contenant des messages sur la prévention de l’infection chez les femmes enceintes ont entraîné une réduction des taux de séroconversion Tableau 7 [48-50] Les mesures éducatives doivent être sous forme écrite, par exemple, livres, magazines ou documents simples, disponibles dans différents En fin de compte, il est de la responsabilité des responsables des politiques de santé et des médecins d’éduquer tant les femmes enceintes que les femmes qui envisagent de devenir enceintes, en ce qui concerne les mesures préventives. les mesures doivent être constamment renforcées pendant la grossesse pour les femmes séronégatives [48, 51] Le tableau 7 énumère les mesures qui peuvent être prises pour prévenir l’infection à T. gondii. Les médecins sont invités à mettre ces informations écrites à la disposition de leurs patientes enceintes. la Marche des dix sous et dans un format téléchargeable gratuit sur http: // wwwtoxoplasmose org /

Tableau 7View largeTélécharger les mesures pour prévenir l’infection primaire Toxoplasma gondii pendant la grossesseTable 7View largeTélécharger les mesures pour prévenir l’infection primaire Toxoplasma gondii pendant la grossesseLe plus important est d’informer ces femmes que toute la viande est préparée “bien faite” et non pas “rose” au centre. à au moins 67 ° C 153 ° F Congélation à au moins -20 ° C -4 ° F pendant 24 h et la décongélation tue également les kystes de T gondii [3, 52] Le processus de durcissement de la viande n’aboutit pas nécessairement à un produit exempt de En plus de la mise en œuvre de mesures préventives primaires chez les femmes séronégatives, il est important d’identifier les femmes qui contractent une infection à T. gondii pendant la gestation et, si des tests prénataux détectent une infection fœtale, des options thérapeutiques, notamment: L’interruption de grossesse et le traitement antibiotique du fœtus in utero doivent être discutés avec le patient. Les femmes et leurs partenaires ont le droit de savoir si leur fœtus est à risque de toxoplasmose congénitale ou si leur foetus a déjà été infecté. La toxoplasmose congénitale continuera d’être largement non diagnostiquée aux États-Unis en l’absence de programmes de dépistage universels pour détecter l’infection aiguë à T. gondii acquise pendant la gestation. En l’absence de programmes éducatifs efficaces et plus largement distribués [1, 9, 54] Comme alternative, dans les états du Massachusetts, du New Hampshire et du Vermont, un programme de prévention secondaire qui effectue des tests sérologiques Toxoplasma chez tous les nouveau-nés est en cours. Depuis plusieurs années [55, 56] Bien que le dépistage postnatal des nouveau-nés identifie certains nourrissons subcliniques, il a le potentiel de manquer ceux infectés tard dans le troisième trimestre mais qui n’ont pas encore formé d’anticorps, ainsi que les nourrissons infectés en début de grossesse. négatifs pour les anticorps IgM et IgA Les programmes de dépistage postnatal ne permettent pas de mesures évent une infection congénitale

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels JGM est directeur et JSR est fondateur et consultant pour la Palo Alto Medical Foundation Laboratoire de sérologie des toxoplasmes