Résultats cliniques du traitement de l’hépatite C en milieu carcéral: Faisabilité et efficacité pour les populations de traitement difficiles

Contexte Plus d’un tiers des personnes aux États-Unis infectées par le VHC circulent chaque année dans le système correctionnel. Les données sur les résultats du traitement par interféron pégylé et ribavirine PEG-RBV dans les établissements correctionnels sont insuffisantes. Département de Correction du Connecticut qui a reçu PEG-RBV Nous avons évalué les taux de réponse virologique soutenue, d’hospitalisation et d’utilisation de médicaments pour traiter les troubles psychiatriques et l’anémie. Résultats des patients naïfs de traitement référés pour traitement,% ont été approuvés Globalement, réponse virologique soutenue en% des patients pour le génotype du VHC,%; Les analyses de régression multiple ont révélé que l’absence de réponse virologique soutenue était corrélée à l’infection par le génotype du VHC et à l’odds ratio ajusté pour la cirrhose; % intervalle de confiance, – et ratio de base ajusté de la dépression majeure,; % intervalle de confiance, -, mais pas avec l’infection VIH, un taux initial d’ARN du VHC ⩾, UI / mL ou race noire Comparé au taux de base, le taux de prescription d’un nouveau stabilisateur d’humeur vs prescriptions par personne-année ou opioïde vs prescriptions par personne-année était plus élevé pendant le traitement, alors qu’il n’y avait aucun changement dans le taux de prescription de benzodiazépines et de médicaments antipsychotiquesConclusions Ces résultats soutiennent la faisabilité et l’efficacité clinique de PEG-RBV pour le traitement de l’infection chronique au VHC dans les établissements correctionnels

Le virus de l’hépatite C Le VHC est l’infection transmissible par le sang la plus répandue aux États-Unis, qui affecte le & gt; millions de personnes infectées par le VHC causent ~, décès par an , produisant des coûts directs de soins de santé dépassant milliards $ annuellement Nulle part le fardeau de l’infection par le VHC est plus élevé que dans les établissements correctionnels du pays Séroprévalence de l’infection chronique au VHC dans les établissements correctionnels de% à% , et on estime que plus d’un tiers de tous les patients atteints d’une infection chronique par le VHC aux États-Unis passent chaque année dans des établissements correctionnels Les prisons – et le système correctionnel en général – comptent parmi les pierres angulaires Aux États-Unis, un million de personnes vivaient sous la juridiction du système de justice pénale , et des millions de personnes étaient en prison ou en prison , dont beaucoup ont des troubles liés à l’utilisation de substances et de profondes comorbidités psychiatriques, sont parmi les personnes les plus difficiles à atteindre avec des informations et des traitements critiques sur la santé. n milieux communautaires [,,] Amélioration du diagnostic et de l’accès aux soins médicaux et aux services de prévention pour les populations incarcérées, reconnue comme une stratégie de contrôle des maladies de santé publique , peut bénéficier aux communautés en réduisant la transmission des maladies et les frais médicaux Les personnes incarcérées ont des taux de récidive plus faibles et sont plus susceptibles de maintenir un comportement soucieux de leur santé Comme la prévalence de l’infection par le VHC est élevée chez les personnes incarcérées, les efforts communautaires pour diagnostiquer, traiter et prévenir ces infections exigent l’inclusion de la population correctionnelle Le traitement antiviral associant IFN pégylé et ribavirine PEG-RBV est désormais le traitement privilégié de l’infection par le VHC et constitue une composante essentielle de la réponse de santé publique à l’épidémie Cette stratégie peut aboutir à une réponse SVR; définie comme une charge de VHC indétectable plusieurs mois après la fin du traitement chez>% des sujets traités Les patients qui obtiennent une RVS connaissent des taux plus lents de progression de la maladie hépatiqueMalheureusement, effets indésirables, difficultés d’observance thérapeutique, troubles psychiatriques comorbides et toxicomanie, Le manque d’accès aux cliniciens expérimentés dans le traitement de l’infection par le VHC a limité l’expansion complète de cette stratégie Dans les milieux communautaires, les patients souffrant d’alcoolisme, d’autres toxicomanies ou de maladies mentales ne reçoivent généralement pas de traitement. La faisabilité de traiter les détenus infectés par le VHC avec un IFN standard trois fois par semaine a été démontrée , il n’existe pas, à notre connaissance, de rapports publiés sur l’efficacité du traitement contemporain et plus efficace du PEG-RBV et sur les résultats du traitement chez les détenus. qui reçoit le PEG-RBV Le but de cette étude longitudinale rétrospective est d’examiner la faisabilité et l’efficacité de Les données du Programme de prise en charge du VHC du CTDOC du Connecticut Department of Correction ont été analysées en utilisant à la fois les résultats primaires en intention de traiter la RVS et les déterminants des résultats secondaires de la RVS et l’utilisation d’agents pharmaceutiques et d’hospitalisations supplémentaires pendant le traitement.

Méthodes

Le cadre de traitement Les maisons CTDOC, les détenus dans les établissements pénitentiaires Anosurveys anonymes qui ont été menées précédemment démontré que la prévalence de l’infection chronique par le VHC est de ~% ; La prévalence de l’infection par le VHC parmi les populations incarcérées aux États-Unis a été signalée par d’autres enquêtes Les soins de santé gérés par l’Université du Connecticut La SCHL fournit des soins médicaux aux détenus de la CTDOC. HepCURB, établie en, surveille le protocole de gestion du programme HCV Il n’existe pas de politique systématique pour le dépistage du VHC dans le CTDOC La plupart des détenus ayant des antécédents d’infection par le VHC. L’infection par le VHC est diagnostiquée par un auto-diagnostic, une indication clinique ou un dépistage systématique de l’hépatite chronique chez les patients infectés par le VIH. Tous les détenus infectés par le VHC sont dépistés pour les virus de l’hépatite A et B et vaccinés si nécessaire. discuter du diagnostic, des options de traitement, de la prévention, Les personnes qui se qualifient initialement sont orientées vers le spécialiste des maladies infectieuses pour une évaluation plus approfondie. Admissibilité au traitement Les critères d’admissibilité au traitement établis par la HepCURB sont énumérés dans le tableau. un spécialiste des maladies infectieuses entreprend une évaluation complète de l’hépatite et du traitement du VHC, y compris des tests de laboratoire et une biopsie hépatique pour les génotypes du VHC et les patients co-infectés par le VIH et le VHC sont admissibles au traitement. Les détenus doivent être hébergés dans l’un des établissements correctionnels où -h soins infirmiers sont disponibles et renoncer à l’admissibilité à la libération conditionnelle jusqu’à ce que le traitement contre le VHC soit terminé Dans les cas où le spécialiste des maladies infectieuses ne favorise pas le traitement, le détenu peut demander de façon indépendante un renvoi à la HepCURB pour décision externe

Critères d’éligibilité pour le traitement de l’infection par le VHC du virus de l’hépatite C dans le département de correction du ConnecticutLes scores nécro-inflammatoires de l’indice d’activité hépatique modifié et les scores de fibrose d’Ishak sont utilisés par le HepCURB dans leur interprétation des résultats de biopsie hépatique Typiquement, les échantillons de biopsie avec scores de fibrose ≤ et les scores d’inflammation ≤ sont considérés comme normaux Tous les patients qui sont éligibles et acceptent le traitement fournissent un consentement éclairé avant d’initier le traitement. un psychiatre, et les soins du VHC sont coordonnés avec une équipe de santé mentale Les problèmes de dépendance chimique sont évalués, mais l’inscription à un programme de traitement n’est pas requise Les patients infectés par le VIH continuent de recevoir leur traitement antirétroviral.Le traitement est initié par le spécialiste des maladies infectieuses. njonction avec une infirmière de contrôle des infections et suit le protocole standard pour PEG-RBV développé par la SCHL Après les premiers mois du protocole de traitement, l’IFN-pe-b pégylé a été remplacé par IFN-pe-a pégylé pour éviter de corriger pour le poids. Les dosages et les erreurs de pharmacie Le dosage basé sur le poids remplace mg mg deux fois par jour en août Tous les traitements sont directement observés Les patients peuvent recevoir des facteurs de croissance hématopoïétiques à la discrétion du spécialiste des maladies infectieuses Les niveaux quantitatifs d’ARN du VHC sont mesurés par PCR. Si une baisse de ⩾-log des niveaux d’ARN du VHC, c.-à-d. une réponse virologique précoce n’a pas eu lieu, le traitement est interrompu Population étudiée, collecte de données et analyse Les données de tous les patients examinés par HepCURB entre septembre et octobre ont été analysées. Les patients ayant déjà reçu un traitement par IFN, soit dans la communauté, soit en prison, ont été exclus de l’étude. Les données démographiques, de laboratoire, psychosociales et histopathologiques de référence ont été collectées sur des formulaires standards par revue de dossiers. Les niveaux d’ARN ont été déterminés à l’aide du test Cobas Amplicor HCV Monitor Roche Diagnostics et ont ensuite été mesurés par PCR pour détecter la réponse virologique précoce au bout de plusieurs semaines, à la fin du traitement et plusieurs mois après la fin du traitement. qui comprenait l’information démographique, la date de fin de la peine et la date de la libération conditionnelle s, les évaluations de laboratoire de base, l’information sur le VIH, une liste de problèmes cliniques, les médicaments concomitants, l’inventaire de la dépression de Beck et les résultats de l’évaluation psychiatrique; la base de données de laboratoire de la SCHL; la base de données de la pharmacie de la SCHL; Pour les analyses d’utilisation en pharmacie, nous avons évalué la réception des médicaments pendant les mois précédant le traitement, pendant le traitement et les mois après le traitement. Pour calculer le taux de dosage par personne par mois, le dénominateur du taux a été calculé en additionnant Pour les analyses du facteur de stimulation des colonies d’érythropoïétine et de granulocytes, nous avons compilé le nombre de doses pour chacune des périodes de traitement Pour les médicaments psychiatriques, pour chacune des catégories analysées antidépresseur, anxiolytique, antipsychotique, et stabilisateur de l’humeur, nous avons enregistré les dates auxquelles un patient a reçu un nouveau médicament psychiatrique ou une dose accrue. Les diminutions des doses n’ont pas été analysées, car ces changements étaient présumés être sans rapport avec le traitement anti-VHC. de taux d’ARN du VHC indétectables des mois après le traitement Tout sujet libéré de la prison ≤ mois après la fin du traitement L’analyse de l’intention de traiter a été effectuée, les valeurs manquantes étant considérées comme des échecs thérapeutiques. Une analyse multivariée prédisant que la RVS a été effectuée en utilisant la procédure Proc Genmod dans le logiciel SAS, version SAS Institute Initial Des analyses univariées ont été réalisées pour évaluer d’abord les variables prédictives. Ensuite, un modèle multivarié a été construit en utilisant la régression avant et arrière et en optimisant le critère d’information d’Aikeke. Toutes les analyses ont été effectuées en utilisant le logiciel SAS. l’Université du Connecticut Farmington

Résultats

Du début à la fin, les patients naïfs de traitement ont été évalués pour un traitement par PEG-RBV dans le CTDOC, et% ont été approuvés par HepCURB pour recevoir un traitement. Les caractéristiques cliniques de ces sujets sont présentées dans le tableau. une date de mise en liberté que nous avons jugée trop hâtive pour tenir compte du temps médian des résultats du traitement à libérer, des mois; intervalle interquartile, – mois Les autres raisons données par le HepCURB que la thérapie a été refusée sont présentées dans le tableau

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients référés pour le traitement du virus de l’hépatite C infection à VHCTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients référés pour le traitement de l’infection par le VHC du virus de l’hépatite C

Tableau View largeTélécharger la diapositive Raisons du report du traitement de l’hépatite CTable View largeTélécharger la diapositiveRaisons du report de la thérapie contre l’hépatite C Combinaison Le traitement PEG-RBV a été prescrit chez les sujets Cinquante-neuf sujets ont reçu IFN-a et% ont reçu IFN-b; % recevaient mg ​​de RBV par jour, tandis que% recevaient mg ​​et% recevaient mg ​​par jour Cinquante et un patients étaient infectés par le génotype du VHC,% étaient des hommes,% non blancs et% avaient des antécédents de dépression majeure. années Parmi les patients% qui étaient infectés par le VIH, le nombre médian de CD était de l’ordre de cellules / mL intervalle interquartile, – cellules / mL; % avait un niveau d’ARN du VIH & lt; copies / mL, et% recevaient un traitement antirétroviral combiné Dans l’ensemble,% des patients n’ont pas terminé le traitement; le délai médian d’arrêt du traitement chez les patients infectés par des génotypes non / VHC était de plusieurs semaines, alors que les patients infectés par le génotype VHC ou arrêtaient prématurément le traitement dans les premières semaines et après les semaines. La raison la plus fréquente de l’arrêt prématuré Le traitement par PEG-RBV était un manque de réponse virologique précoce [%] des patients; Seuls les sujets traités% ont arrêté le traitement pour des raisons médicales Le taux global de RVS en intention de traiter était de%; le taux de RVS était de% chez les patients infectés par des génotypes non / VHC et de% parmi ceux infectés par le génotype ou la table du VHC

Table View largeTélécharger les comorbidités psychiatriques chez les patients qui ont été approuvés pour le traitement de l’hépatite CTable View largeTélécharger la diapositivePsychiatric comorbidities chez les patients qui ont été approuvés pour le traitement de l’hépatite C

Table View largeTéléchargement de diapositivesChangement de traitement et résultats, par virus de l’hépatite C VHC génotypeTable View largeTéléchargement diapositive Disposition et résultats du traitement, par génotype VHC du virus de l’hépatite C Les résultats d’une analyse de régression multiple des associations avec RVS sont présentés dans le tableau. OU, ; P = et dépression majeure à l’état initial ajusté OR,; P = prédit significativement l’échec d’atteindre une RVS

Tableau View largeTélécharger la diapositiveAnalyse de régression multiple des corrélats de l’échec d’une réponse virologique soutenue n = Table View largeTélécharger la diapositiveAnalyse de régression multiple des corrélats de l’échec d’une réponse virologique soutenue n = Les données sur l’utilisation des facteurs de croissance hématopoïétiques sont présentées dans le tableau Érythropoïétine doses par patient-mois; $ par patient-mois et les doses de facteur stimulant les colonies de granulocytes par patient-mois; $ par patient-mois ont été largement utilisés Les données sur l’utilisation des médicaments psychiatriques sont présentées dans le tableau Seul le patient a reçu un médicament stabilisateur de l’humeur pendant la période d’observation; Ainsi, cette classe d’agents pharmaceutiques n’a pas été analysée. Les patients étaient environ deux fois plus susceptibles de recevoir un nouveau médicament antidépresseur tout en recevant un traitement contre le VHC comme avant le traitement anti-VHC et par personne-année, respectivement. Cette tendance était similaire pour les opioïdes. -personne-année, respectivement utilisé pour traiter la douleur

Tableau View largeDownload slideUtilisation de facteurs de croissance hématopoïétiques lors du traitement de l’hépatite CTable View largeTélécharger DiapositiveUtilisation de facteurs de croissance hématopoïétiques lors d’un traitement contre l’hépatite C

Utilisation de médicaments psychiatriques pendant le traitement contre l’hépatite C Pendant les mois d’observation, les sujets ont été hospitalisés pendant un traitement anti-VHC pendant un total de jours d’hospitalisation par patient et par mois. les patients ont été hospitalisés pendant et des jours, respectivement pour les transfusions de globules rouges nécessitées par l’anémie symptomatique; Aucune hospitalisation n’a entraîné l’arrêt du traitement anti-VHC et aucun patient n’a obtenu de RVS. Un patient a développé une septicémie à Staphylococcus aureus et une coagulation intravasculaire disséminée associée à un abcès perirectal; Elle a d’abord été hospitalisée pendant des jours pour se stabiliser et recevoir des antibiotiques par voie intraveineuse. Après sa sortie, elle a été réhospitalisée pendant plusieurs jours à cause d’une infection à ligne centrale et d’une septicémie à Escherichia coli et elle a développé une cirrhose décompensée. une RVS Le patient restant a été hospitalisé pendant une journée en raison d’une lacération survenue au cours d’une altercation Il a terminé le traitement mais n’a pas obtenu de RVS

Discussion

l’IFN γ n’a pas démontré de meilleurs résultats chez les personnes noires , l’administration de RBV basée sur le poids, un traitement hautement supervisé et une prise en charge rapide des conséquences de la thérapie ont peut-être éliminé ces disparités. ont été référés traitement finalement reçu, par rapport à% de personnes blanches Le processus d’évaluation a été aveuglé à la race; On ne sait pas pourquoi cette inégalité s’est produite. Le taux de RVS dans notre étude chez les sujets VIH-séronégatifs% est similaire aux taux rapportés à partir d’essais cliniques prospectifs, randomisés et contrôlés ; parmi les sujets séropositifs pour le VIH taux de RVS,%, il est plus élevé Les résultats du traitement chez les détenus de notre étude sont meilleurs que ceux rapportés dans les milieux communautaires [-,, -] et dans les programmes de maintenance à la méthadone. Quelques données préliminaires qui pourraient être utiles pour la planification des programmes de traitement des soins corrigés et gérés La prescription de facteurs de croissance hématopoïétiques souligne leur pertinence pour éviter les réductions de doses de PEG-RBV, même si on ignore s’ils ont influencé la RVS. , la gestion appropriée des perturbations hématologiques avec des facteurs de croissance est essentielle pour obtenir de bons résultats [, -] Nous fournissons également, à notre connaissance, les premières données sur l’hospitalisation parmi une cohorte de patients traités par PEG-RBV. de ce qui n’était pas lié au traitement du VHC, souligne l’innocuité de ce traitement dans les milieux correctionnels. L’impact négatif de la dépression de base En outre, il est bien établi que l’IFN est associé à une aggravation de la symptomatologie psychiatrique En effet, dans notre étude, nous avons constaté une augmentation substantielle de l’utilisation des deux opioïdes. L’intégration de méthodes rigoureuses d’évaluation de la symptomatologie dépressive et de la douleur dans les protocoles de traitement sera importante pour améliorer l’observance et réduire la morbidité dans tout contexte. La durée relativement longue du traitement et la courte durée de l’incarcération Personnes qui auraient pu bénéficier d’un traitement Dans notre étude, les détenus dont le temps d’incarcération était encore insuffisant se sont vu refuser la possibilité de subir une biopsie ou de poursuivre le traitement. c’est semblable au programme de Virginia, dans lequel le temps de condamner devait être & gt; des mois pour que les sujets soient admissibles au traitement Dans les deux cas, le raisonnement était de faire en sorte que le traitement soit terminé, car les médicaments et l’assurance maladie sont rarement disponibles pour les détenus qui quittent la prison. L’élargissement de l’accès au traitement pour de nombreux autres patients repose toutefois sur la création de programmes transitionnels efficaces qui lieraient les patients à des soins communautaires après leur mise en liberté. En outre, compte tenu des résultats positifs de notre étude, nous sommes d’accord avec Les auteurs recommandent que le dépistage soit effectué systématiquement dans les établissements correctionnels et que les tests de dépistage du VHC soient effectués pour tous les patients ou pour ceux qui répondent positivement aux questions clés de dépistage, par exemple les personnes qui ont déjà consommé des drogues injectables ou qui ont déjà été infectées. résultats [,,] Dans notre étude, la présence du génotype du VHC combinée à des signes de cirrhose sur la biopsie du foie était associée avec une augmentation de la probabilité qu’une RVS ne soit pas atteinte Ces résultats confirment les résultats rapportés par d’autres [,,] qu’un diagnostic précoce et un traitement de l’infection par le VHC avant le développement de la cirrhose devraient faire partie de l’infrastructure de santé publique. Les programmes de dépistage systématique du VHC manquent, toutefois, en grande partie à cause du fait que l’augmentation des tests de dépistage du VHC augmenterait massivement les coûts dans les milieux où il est impopulaire d’augmenter les budgets des détenus. l’étude du Rhode Island, le traitement représentait ~% du budget total des soins de santé pour le système correctionnel d’État Actuellement, les coûts du dépistage et du traitement en milieu correctionnel sont largement sous la juridiction de systèmes correctionnels déjà financièrement limités dermatologique. que le coût pour la société augmente comme ces mêmes individus retentissent Les efforts futurs nécessiteront un partage des coûts pour le traitement du VHC dans les établissements correctionnels afin d’augmenter le traitement et la réduction des maladies hépatiques en phase terminale chez les membres de la société. En résumé, ces résultats appuient l’utilité du PEG-RBV pour le traitement de l’hépatite C dans les établissements correctionnels Le défi consiste maintenant pour les établissements correctionnels à mettre en œuvre des programmes de détection active et de traitement complet

Remerciements

Nous remercions Paula Dellamura, pour sa supervision administrative; Mark Buchanan, Edward Pesanti, Edward P Blanchette et John Gittzus, pour leur expertise clinique dans la gestion de ces patients; les infirmières en prévention des infections, qui ont coordonné les excellents soins prodigués à ces détenus; et, en particulier, le soutien financier des détenus des National Institutes on Drug Abuse décerne KDA [à la FLA] et K DA [à RDB] et le National Institutes of Health Medical Programme de formation GM aux conflits d’intérêts DS-RM et SBPotential Tous auteurs: pas de conflits