Traitement réussi de la méningite coccidioïde avec le voriconazole

Un homme auparavant en bonne santé ayant une méningite coccidioïde a présenté un échec du traitement par le fluconazole et a développé des symptômes sévères, de multiples paralysies du nerf crânien et une inflammation du tronc cérébral visible à l’IRM IRM La forte dose de voriconazole a entraîné la disparition graduelle de presque tous les signes. symptômes, normalisation du liquide céphalo-rachidien et élimination de l’œdème du tronc cérébral observé à l’IRM. Le patient a eu une photosensibilité après des semaines de traitement, mais cela s’est amélioré lorsque la dose de voriconazole a été abaissée syphilis. La voriconazole continue la méningite coccidioïde en rémission complète chez ce patient pour & gt; années

La méningite est une complication potentiellement mortelle de la coccidioïdomycose Le fluconazole est le médicament de choix dans le traitement de cette maladie et le traitement se poursuit indéfiniment Les patients qui présentent un échec thérapeutique reçoivent de l’amphotéricine B intrathécale Nous rapportons un homme précédemment en bonne santé qui a reçu un traitement au fluconazole. échec, mais réponse complète au voriconazole Une photosensibilité intense est survenue, mais l’arrêt du traitement n’était pas nécessaire. En juin, cet homme de Baltimore a développé un malaise, des maux de tête sévères, une diplopie, des sueurs nocturnes, des frissons, une perte de poids de kg et une fièvre. Immédiatement avant le développement de ces symptômes, il se sentait bien Examen de CSF obtenu par ponction lombaire a montré la pléocytose et la teneur élevée en protéines, jour – Il a reçu empirique intraveineuse ceftriaxone intraveineuse pendant des semaines sans démontrer aucune réponse clinique une seconde ponction lombaire a montré une augmentation du comptage des eucocytes en cellules / mm avec% éosinophiles Les titres d’anticorps fixant le complément aux espèces de Coccidioides étaient: dans le sérum et: dans le LCR; une méningite coccidioïdienne a été diagnostiquée et l’administration quotidienne de mg de fluconazole a été commencée

Figure Vue largeDownload slideA, Le cours du traitement avec fluconazole et voriconazole pour un patient avec une méningite coccidioïde est montré B, Niveaux de glucose et de protéines et de leucocytes dans le LCR obtenu par ponction lombaire de jours avant l’instauration du traitement par voriconazole par jour de traitement. grandDownload slideA, Le cours du traitement avec fluconazole et voriconazole pour un patient avec une méningite coccidioïde est montré B, Niveaux de glucose et de protéines et de leucocytes dans le LCR obtenus par ponction lombaire quelques jours avant l’instauration du traitement par voriconazole par jour de traitement Il a ensuite développé une diplopie, des nausées, des vomissements, des vertiges et une perte auditive progressive dans l’oreille droite. L’examen du LCR d’une ponction lombaire effectuée le jour du traitement par fluconazole a révélé une amélioration modeste par rapport aux valeurs prétraitement: le niveau de glucose el avait augmenté de mg / dL, le niveau de protéines avait diminué de mg / dL, et le nombre de leucocytes restait élevé cellules / mm avec% éosinophiles La dose de fluconazole a été augmentée à mg / jour, et le patient a été référé à la Clinique Centre des National Institutes of Health NIH; Bethesda, MD en décembre pour une évaluation plus approfondie. Avant l’évaluation du patient au NIH, il a développé un affaissement facial droit. Les résultats d’un examen physique étaient remarquables pour les paralysies du troisième, sixième et septième nerfs crâniens périphériques; diminution de la sensation de goût; diminution de la sensation sur le côté droit du visage; une perte auditive profonde dans l’oreille droite, sans réponse aux sons purs ou à la parole; perte auditive modérée à haute fréquence dans l’oreille gauche; ataxie modérée, à large allure; signe positif de Romberg; le réflexe équivoque de Babinski; paresthésies dans les deux extrémités inférieures; Les signes vitaux étaient dans les limites normales Le seul voyage du patient dans une région où la coccidioïdomycose est endémique était un voyage en hélicoptère dans le Grand Canyon lors d’une visite à Las Vegas en mars, plus de année avant le début de la maladie L’examen cytologique du LCR d’une ponction lombaire a montré des modifications inflammatoires aiguës et chroniques. L’antigène cryptococcique était indétectable dans le sérum et les titres d’anticorps coccidioïdes fixant le complément dans les échantillons prélevés en décembre étaient: dans le sérum et: dans les échantillons de LCR Au laboratoire de D Pappagianis à l’Université de Californie, Davis Cultures de CSF étaient négatives pour le champignon La dose de fluconazole a été augmentée à mg / jour Dans les jours suivants, les symptômes du patient ont empiré Étourdissements, nausées et vomissements ont suivi De plus, l’ataxie du patient avait progressé, le rendant incapable de marcher Un examen physique avait de nouvelles découvertes, y compris Déviation vers la gauche de la luette, chute du palais mou, enrouement et dérive du pronateur gauche Il y avait une hyperréflexie dans toutes les extrémités et des picotements dans le côté gauche du corps et du visage droit. Les autres résultats de l’examen étaient inchangés Les résultats des tests hématologiques, de la fonction hépatique et de la fonction rénale sont restés normaux. Bien qu’aucun résultat inhabituel n’ait été observé sur une IRM cérébrale avec mise en valeur du gadolinium auparavant, une deuxième IRM a montré un signal intense dans le pont, près de la jonction pontinomédullaire. la masse inflammatoire dans la citerne pontine Meningeal amélioration était également évidente figure

bélier a montré une perte auditive de haute fréquence légère et inchangée dans l’oreille gauche et une récupération d’au moins dB sur l’oreille droite. La posologie de voriconazole a été diminuée à mg deux fois par jour le jour et à mg deux fois par jour le jour. médecin local le jour Le jour du traitement par voriconazole, le patient était asymptomatique, à l’exception d’une diminution de l’audition dans l’oreille droite; travaillait à plein temps; Le dosage du voriconazole a été réduit du jour au mg deux fois par jour. Le patient a rapporté que la photosensibilité s’est nettement améliorée au cours des années suivantes. semaines Les concentrations de vigiconazole ont été mesurées par chromatographie en phase liquide à haute performance dans le sérum obtenu entre et h après l’administration de doses de – mg. La valeur moyenne était de μg / mL, – μg / mL Ces valeurs ont été confirmées dans les mêmes échantillons chez Pfizer Sandwich, Le taux moyen de voriconazole dans les échantillons de LCR obtenus à certaines occasions était de μg / mL, – μg / mLPar des taux élevés de rétinoïdes plasmatiques chez les patients ayant une photosensibilité au voriconazole , notre patiente a été testée deux fois en recevant deux fois le voriconazole Chaque jour, ses taux de rétinol étaient de μg / L le jour et de μg / L le jour Ces valeurs dépassent la limite supérieure de la normale pour notre laboratoire. ry μg / mL Le patient ne prenait pas de multivitamines ou de médicaments alternatifs qui auraient pu fournir une source alimentaire de rétinoïdes.Discussion De brèves expositions dans des régions où la coccidioïdomycose est endémique peuvent conduire à l’apparition de la maladie plusieurs mois plus tard. début de la maladie par mois, une période d’incubation inhabituellement longue mais non inconnue Le diagnostic de méningite coccidioïde semble relativement sûr, en fonction de la spécificité du test d’anticorps fixant le complément dans le LCR Manque d’isoler les espèces de Coccidioides de cultures multiples de La réponse de la méningite coccidioïde au fluconazole est souvent lente et peut être incomplète, nécessitant l’administration d’amphotéricine B intraventriculaire Le voriconazole est un agent antifongique triazole à large spectre récemment approuvé pour le traitement primaire de l’aspergillose invasive et pour le traitement des infections non réceptives à Scedosporium apiospermum ou Fusarium Espèces Nous n’avons pas trouvé de rapports d’expérience avec le voriconazole dans le traitement de la méningite coccidioïdienne. La posologie intraveineuse bi-quotidienne recommandée est de mg / kg pour les doses puis de mg / kg. Un traitement oral par voie orale est administré aux adultes pesant au moins deux fois par jour. La dose peut être augmentée à mg deux fois par jour si la réponse est insuffisante. Nous avons choisi des posologies plus élevées de voriconazole oral en raison de la sévérité de la maladie et parce que le traitement par fluconazole n’a pas empêché une progression profonde malgré l’augmentation du dosage au cours des jours. On ignore si la dose de voriconazole contenue dans le LCR a été détectée par le patient, mais on a également trouvé un dosage biologique du voriconazole chez un patient atteint d’aspergillose . Concentrations sériques de voriconazole de notre patient, mesurées par un liquide à haute performance Chromatographie, étaient légèrement en dessous des valeurs moyennes de – μg / mL rapportées chez les volontaires – h après l’administration de – mg deux fois par jour Notre patient a développé une photosensibilité sévère après des semaines de traitement, et ces symptômes ont continué pendant des années lorsque la dose de voriconazole a été réduite à mg, soit près de la dose recommandée de mg Les symptômes se sont améliorés mais n’ont pas disparu La photosensibilité était accompagnée de taux élevés de rétinol plasmatique, comme cela a été rapporté ailleurs , bien qu’aucune relation causale ne puisse être impliquée. avec le kétoconazole et l’acide rétinoïque Une augmentation de la méningite sur l’IRM du cerveau est fréquente dans la méningite coccidioïde, bien que, comme chez notre patiente, elle ne soit pas présente lors de l’examen initial IRM compatible avec une inflammation ou un œdème cérébral ont été également notés chez notre patient, étaient présents chez les patients dans une série , et un abcès du tronc cérébral, confirmé à l’autopsie, a été trouvé chez des patients dans une autre série Un patient de la dernière série avait une amélioration de la colonne vertébrale, tout comme notre patient Gratifiantement, la lésion du tronc cérébral et la masse inflammatoire adjacente dans la citerne pontine, ainsi que la douleur radiculaire, complètement effacée chez nos patients. Le voriconazole peut être une alternative à l’amphotéricine B intrathécale pour le traitement des patients atteints de méningite coccidioïde qui ne répond pas aux fortes doses de fluconazole. La photosensibilité peut nécessiter encore plus de précautions dans les régions ensoleillées du sud-ouest des États-Unis Baltimore

Remerciements

Nous sommes redevables à Pfizer Sandwich, Royaume-Uni, et à Andreas Groll et Deanna Mickiene, du laboratoire du laboratoire Thomas J Walsh de la section hôte immunodéprimée, Direction de l’oncologie pédiatrique, Institut national du cancer, National Institutes of Health, Bethesda, MD |

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